作者：王凯，陈亚茹，许帅，朱正华，空军军医大学西京医院麻醉与围术期医学科；杨谦梓，上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科
减重手术是目前肥胖患者一种重要的治疗手段。然而，由于减重手术患者存在重度肥胖乃至病态肥胖，在围术期更易发生低氧血症、肺部并发症、术后疼痛、恶心呕吐等不良事件，如何选择麻醉方式进而减少麻醉并发症、改善整体麻醉质量、促进患者快速康复是临床麻醉面临的难点和挑战。近年来已有大量研究提示不同麻醉方式可能对患者的术中管理及术后并发症产生不同的影响。因此本文就相关研究进展进行整理分析，总结围术期吸入和静脉麻醉方法对减重手术术后并发症的影响，为减重手术麻醉方案的选择提供参考。
1.肥胖与减重手术的流行病学
世界卫生组织将超重和肥胖定义为可损害健康的异常或过量脂肪积累，当体质量指数（body mass index，BMI）≥25 kg/cm2时被定义为超重；BMI≥30 kg/cm2时被定义为肥胖。据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》显示，中国成年居民超重肥胖率超过50%，6~17岁的儿童青少年超重肥胖率接近20%，6岁以下的儿童达到10%。肥胖人群往往伴随着代谢异常状态的改变，如高血压、高血糖和高血脂等。
该类人群中，部分患者合并糖尿病等代谢相关并发症，部分合并重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）等呼吸相关并发症。在临床实践中，减重手术可作为一种重要的治疗术式，其手术推荐指征为：BMI在27.5~<32.5 kg/m2合并至少2种以上代谢综合征或其他并发症；BMI在32.5~<37.5 kg/m2且体质量不能通过生活方式干预和药物控制；BMI≥37.5 kg/m2。该术式能够持续实现短期和长期体质量减轻，改善患者并发症以及与健康相关的生活质量，降低死亡率。
随着肥胖人数的增加，减重手术的数量也在逐年上升，其中袖状胃切除术为最常见术式。由于减重手术的适应性广，人群差异大，减重手术麻醉的围术期管理面临着巨大的挑战。基于BMI肥胖分类的麻醉管理容易忽视麻醉方式与药物的选择，无法实现麻醉的精准调控，从而降低患者术后康复质量，使术后康复外科理念难以实施。
2.肥胖患者病理生理特点
脂肪因子在人体不同部位的堆积，除表现出外观的肥胖，常合并不同组织脏器功能障碍，甚至影响患者心身发育，肥胖患者常并存高血压、糖尿病、心功能障碍、OSAHS、焦虑症等；重度肥胖患者还可能存在如通气血流比例失调、血流动力学代偿性调节、凝血功能异常等。肥胖导致的生理改变也影响了患者在围术期的麻醉管理以及术后康复质量。
2.1 呼吸系统特点
肥胖对麻醉管理最大的影响是其引起的呼吸系统的改变。肥胖导致肺功能改变主要表现为功能残气量（functional residual capacity，FRC）、残气量、肺活量和总肺容量的降低。由于肺顺应性降低，肥胖患者常表现为浅快呼吸，呼吸做功增加，肺血容量增加。当降低的FRC等于或低于闭合容积时，小气道过早关闭，肥胖受试者发生胸腔气体潴留，形成内源性的气道正压，这会导致分流和通气/灌注不足。上述呼吸生理参数的改变，为气管插管、气道管理和拔管带来巨大风险，也使得减重手术后易出现肺部并发症。
2.2 心血管系统特点
肥胖对心血管系统的作用分为直接作用和间接作用两种，直接作用包括其引起心血管结构和功能变化来适应超重，以及脂肪因子与炎症因子对血管稳态的影响；间接作用包括合并的心血管疾病风险因素对该系统的进一步加重，如胰岛素抵抗、高血糖、血脂异常等。
最终表现出高血压、冠心病、心率失常等心血管变化。而重度肥胖患者减重手术过程中，麻醉医生除关心大体质量本身带来的麻醉难点外，还需要格外关注潜在的血流动力学紊乱和心功能监测，避免心衰的发生。
2.3 其他特点
肥胖是一种与慢性炎症相关的代谢综合征。内脏脂肪组织可产生大量趋化因子和细胞因子等生物活性物质，进而引起全身炎症反应，与不同器官的生理过程相互作用，加重器官功能受损。在超重或者肥胖患者的脂肪组织中，游离脂肪酸、炎症细胞因子和脂质中间体的增多易导致胰岛素信号转导受损和胰岛素抵抗状态。此外，病态肥胖患者由于血液黏滞度高，有静脉血栓形成的风险，包括深静脉血栓和肺栓塞。因此，术前全面的各个脏器功能评估对麻醉方式的选择尤其重要。
3.丙泊酚静脉麻醉与七氟醚吸入麻醉的比较
减重手术的麻醉方式首选全身麻醉，但选择以丙泊酚为主的全静脉麻醉还是以七氟醚或地氟醚为主的吸入麻醉或静吸复合麻醉，现有的临床研究仍然存在争议，尚未达成一致结论。原因在于两种麻醉维持方式对减重手术术后并发症的影响不尽相同。
3.1 静脉麻醉与吸入麻醉对减重手术术后苏醒质量的影响
苏醒时间与质量是麻醉医生关注的一个重点，也是评估围术期患者满意度的一项指标。更好更快的恢复不仅表现为更加清醒、安全，更低的并发症发生率，也为手术室节省时间和成本，更加符合加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念。近期研究发现病态肥胖患者在减重手术术后苏醒时间延长20 min时，术后肺部并发症的发生率增加4.5倍。
与丙泊酚相比，麻醉维持期选择异氟醚或地氟醚等吸入麻醉方式的患者术后苏醒时间缩短。而在不同种类的吸入麻醉剂中，地氟醚相比于七氟醚，患者术后睁眼时间更快、拔管时间更早、术后恢复质量（Aldrete评分）更高。但AFTAB等研究发现减重手术过程中，丙泊酚静脉麻醉与地氟醚吸入麻醉之间的觉醒时间无明显差异。
矛盾的出现可能来自于进行减重手术的术式不同，研究中减重手术有袖状胃切除术和胃旁路术两种。病态肥胖患者术后苏醒时间与药物在血浆中的浓度相关，丙泊酚靶控输注模型能在一定程度控制药物在体内蓄积程度，而相关模型均以正常体质量进行血药浓度的计算。VELLINGA等将Elevel模型用于肥胖患者观察血药浓度变化以及脑电双频指数的偏度，该模型显示肥胖患者的血药浓度与血液中实际血药浓度的偏差小于30%，具有相对较好的精度。但基于该模型的丙泊酚静脉麻醉药物是否可以拥有比七氟醚更快的苏醒时间以及更加精准的调控，尚待临床研究。
3.2 静脉麻醉与吸入麻醉对减重手术术后疼痛的影响
目前关于不同麻醉方式对于重度肥胖患者术后疼痛的影响尚无明确定论。在一项不同麻醉方式的腹腔镜袖状胃切除术的研究中，丙泊酚复合右美托咪定的全静脉麻醉组较地氟醚吸入麻醉组有更低的VAS评分以及更少的术后镇痛药物需求量。ZIEMANN-GIMMEL等研究发现，在减重手术过程中，吸入麻醉组使用七氟醚或者地氟醚，静脉麻醉组使用丙泊酚、氯胺酮、右美托咪定复合用药，通过疼痛程度量表（Numerical Rating Scale，NRS）探索不同麻醉方式对减重手术患者术后疼痛的影响，两组患者在回到病房时的疼痛程度无差异。
而另外一项单独改变减重手术的不同麻醉方式的研究中，丙泊酚静脉麻醉组与地氟醚吸入麻醉组之间的术后NRS评分没有显著差异。而一项meta分析则认为还无法明确麻醉方式对减重手术术后疼痛的影响，因为研究之间存在明显的差异，这些差异来自手术方式、药物种类、浓度与速度、监测指标，尚需更高质量的研究来评估麻醉方式的选择对疼痛的影响。
3.3 静脉麻醉与吸入麻醉对减重手术术后恶心呕吐的影响
术后恶心呕吐（post-operative nausea and vomiting，PONV）是减重手术后常见的并发症，常导致患者经口摄食延迟、活动延迟、住院时间延长以及患者围术期满意度降低，严重的PONV还可能导致吻合口裂开、胃内容物误吸等不良反应。回顾性研究表明PONV是减重手术患者30 d再入院的最常见原因，且腹腔镜袖状胃切除术后20.7%的患者因PONV延长住院时间。
国际PONV相关指南将肥胖归为PONV可能的危险因素，其麻醉相关因素包括止吐药物、阿片类药物的使用以及麻醉方式的选择。AFTAB等通过单独比较不同麻醉方式对减重手术患者术后PONV的影响，发现丙泊酚静脉麻醉与七氟醚吸入麻醉对于患者PONV评分没有明显差异。而一项纳入5 199名患者的析因试验分析了预防PONV的干预措施，研究结果表明丙泊酚静脉麻醉、昂丹司琼、地塞米松和氟哌利多止吐药单独使用均可有效减少PONV的发生。
单独改变麻醉方式很难将PONV控制在低水平，麻醉维持采取药物联合及镇静辅助药物可能会进一步减少PONV的发生。相关研究表明，与地氟醚吸入麻醉相比，联合使用丙泊酚静脉麻醉与右美托咪定可显著降低PONV的发生率。
一项前瞻性研究证实，在术前使用东莨菪碱且给予昂丹司琼和地塞米松两种止吐药物的前提下，术中采用丙泊酚静脉麻醉与吸入麻醉相比，能明显降低接受袖状胃切除术患者PONV的发生率。有研究认为吸入麻醉是肥胖患者PONV的高危因素，甚至呈剂量依赖性。对于病态肥胖的患者，术中丙泊酚静脉麻醉联合辅助药物可能更易降低PONV的发生率以及严重程度，提升患者的满意度，但相关结论仍需进一步临床观察。
3.4 静脉麻醉与吸入麻醉对减重手术术后肺部并发症的影响
减重手术患者术后常存在早期肺功能受损，研究表明肥胖患者BMI的增加与咽部面积缩小和上气道塌陷的倾向性相关，这导致围术期低氧血症和呼吸功能障碍的风险增加。基础研究表明丙泊酚会增加肥胖大鼠的气道阻力，这可能导致早期肺功能恢复延迟。而在临床研究中，SIMONS等对健康志愿者使用不同麻醉药物观察不同麻醉深度下气道压力的变化，与轻度麻醉相比，深度麻醉在气道关闭期间颏舌肌的呼吸活动显著更低，气道更易塌陷，但两种麻醉方式在气道关闭期间，上气道关闭压力和颏舌肌活动均无差异。
ZOREMBA等通过比较两种麻醉方式对肺部并发症的影响指出，丙泊酚在肥胖患者术后2 h用力肺活量、呼气峰流量、吸气峰流量等肺功能指标均较地氟醚组轻微下降；而在吸入麻醉中，地氟醚和七氟醚均为腹腔镜下袖状胃切除术的病态肥胖患者提供了相似的早期肺功能变化，FEV1/FVC无明显差异。由于肥胖的程度不同，每个减重手术患者的生理状态也并不相同，中度以上肥胖患者术后早期呼吸系统并发症的风险增加，因此早期肺功能的锻炼和改善可能是有益的。
3.5 其他影响
吸入麻醉和静脉麻醉可以通过多种途径改变免疫系统稳态，包括激活单核细胞、中性粒细胞和特定组织的巨噬细胞等免疫细胞，释放促炎或抗炎白介素，上调细胞黏附分子和过度产生的氧自由基。吸入麻醉剂对免疫功能的影响已得到证实，基础实验表明，七氟醚可降低实验性肺损伤中促炎细胞因子的水平。
体内研究证实了这一结论，七氟醚可降低单肺通气的胸外科手术患者肺的TNF-α、IL-1β、IL-6和IL-8水平。这些抗炎作用体现出更好的临床结果，更少的术后肺部并发症。HEIL等表明，在肥胖大鼠中，与右美托咪定和硫喷妥钠相比，丙泊酚麻醉会增加气道阻力，TNF-α、IL-6水平。同时，在细菌感染模型中，发现丙泊酚通过抑制成熟免疫效应细胞的募集或活性来降低宿主抵抗力，并阻止有效的细菌清除。
肥胖患者慢性疾病的风险增加，并可能患有慢性低度炎症，麻醉方式的选择应考虑炎症相关的免疫功能改变。一项研究比较了七氟醚吸入麻醉与丙泊酚麻醉对腹腔镜减重手术的肥胖患者的炎症生物标志物循环水平和脂肪组织巨噬细胞分化的影响，认为与丙泊酚麻醉相比，七氟醚麻醉会导致较弱的促炎反应，IL-6和其他促炎介质的循环水平较低，并且脂肪组织中的巨噬细胞向M2表型的分化增加。
4.结语
吸入麻醉通过调节浓度和氧气流量可以使其快速经肺排出，患者可快速清醒，同时降低肺部炎症因子，发挥肺保护作用，尤其是七氟醚、地氟醚等最新的药物。而丙泊酚静脉麻醉药物可通过复合其他辅助药物，减少PONV、疼痛等相关并发症。由此可见，不同麻醉方式对不同并发症产生不同的影响。
近年来围术期观念面临着“以疾病为中心”向“以患者为中心”的转变，比起单独的观察某种结局指标，注重个体化麻醉方案的使用以及以患者术后恢复质量为观察指标的研究更加重要。对于减重手术而言，尽管不同麻醉方式的麻醉质量仍存在争议，但通过优化麻醉策略，为每一位患者提供有针对性的麻醉方案，精准实施个体化诊疗，减少术后相关并发症，从而提高个体化麻醉质量，促进患者快速康复。
来源：王凯,陈亚茹,许帅等.全麻方式对减重手术术后并发症影响的研究进展[J/OL].空军军医大学学报:1-10
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