作者：陈卓萱，王洁仪，于波，北京大学深圳医院皮肤性病科
肉毒毒素(botulinum toxin，BTX)源自肉毒梭状芽孢杆菌，目前已知有7种血清型，其中
1肉毒毒素在面部轮廓及躯体塑型中的应用
1.1咬肌肥大
咬肌是四大咀嚼肌之一，起自颧弓下缘和内面，止于咬肌粗隆，参与咀嚼运动及下面部轮廓的构成。在亚洲女性中，对于面部的审美通常更偏好下颌轮廓较小和线条流畅的外观。BTX咬肌注射具有安全、有效、无创及停工期短等特点，因此是目前治疗咬肌肥大的首选方案，也是BTX在肌肉治疗中应用最多的部位。常用的方法包括3点注射法或单点注射法。在3点注射法中，注射位置为耳屏与口角连线下方1 cm，下颌缘上方约1 cm，咬肌前后缘内侧各1 cm的区域内，并可在中央点注射50%的剂量，剩余两点各占25%的剂量［1］ 。其他注射方法包括4点、5点和6点法等，国内相关共识推荐注射剂量为20～30 U/侧［2］，作用可以维持约6个月。部分研究表明BTX治疗咬肌疗效的持续时间与注射剂量成正相关［3］ 。常见的不良反应包括
1.2腓肠肌肥大
小腿后侧的肌肉由腓肠肌内侧头、外侧头和比目鱼肌构成。腓肠肌位于小腿后侧浅层，即俗话中的“腿肚子”，在行走和跑步等活动中发挥重要作用。亚洲女性通常以线条纤细圆滑的小腿为美，而先天因素或运动习惯可能导致腓肠肌轮廓凸显，从而影响美观。自Lee等［4］ 在2004年首次报道使用BTX-A治疗腓肠肌肥大以来，目前已广泛使用于腿部线条塑型，国内在治疗方法上已发表了相关共识。
在2017年共识中［5］，建议每侧小腿设计10～15个注射点，间隔1～2 cm，注射深度2～3 cm，每点注射量为5～10 U，单次注射双侧注射总量不超过300 U。
在2023年的共识中［2］，推荐注射区域为腓肠肌内侧头的下2/3，和小腿外侧的2/3，每侧对称标记10～25个注射点，间隔1～2 cm，单侧总剂量为50～150 U，单次注射效果一般可维持6～8个月。此外，Cheng等［6］ 回顾了BTX-A在东亚人腿部塑型应用的文献，发现单侧＞100 U的BTX-A注射显示出更高的不良反应发生率;刘迪等［7］ 使用80 U/侧和100 U/侧两种剂量，对BTX治疗腓肠肌肥大的疗效进行对比，发现在注射后的第3个月，100 U组的腿围停止减小，而80 U组的腿围继续减少，且在注射后的第6个月，80 U组的总体小腿周径减少幅度大于100 U组(1.5 cm对比1 cm)，研究者认为大剂量组更易导致比目鱼肌代偿性肥大，从而削弱治疗效果;同样，国内的一项研究发现，尽管注射后腓肠肌的厚度有明显变化，且腿部线条得到较大改善，但小腿周径的变化并不明显，研究者推测是因为深层的比目鱼肌发生了代偿作用;在最新的一项临床前瞻性随机对照试验中，低剂量(每侧60 U)注射组和高剂量(每侧100 U)注射组的小腿周径在注射后第8周均显著减少，但在两组之间没有显著差异［8］，这表明一定范围内，低剂量和高剂量可能具有相似的效果，甚至前者疗效更佳。总体上，目前BTX用于腓肠肌肥大的治疗研究仍处于早期阶段，注射最佳剂量和肌肉反应的关系仍需更大规模的数据验证。
1.3斜方肌紧张
斜方肌是肩胛骨和头颈运动中的重要肌肉之一，当其过度发达或处于紧张状态时，会导致肩颈部线条过于圆钝和僵硬。而BTX注射可以使斜方肌放松，使颈部看起来更加修长和优美。在注射位置上，Yi等［9］ 发现神经肌肉接头主要集中在斜方肌上部60%～80%的区域，因此建议在该区域进行集中注射;根据神经的分布将斜方肌从内到外分为5个横向区，从上到下分为10个纵向分区，并建议在水平1/5～2/5和垂直2/10～4/10的区域内进行注射。最新的一项临床研究中，根据斜方肌的肌内神经及副神经的走行进行“神经分布法”注射，与常规注射法相比，该方法在注射后3个月显示出更小的肌肉厚度和更好的肩颈比例，且疗效持久［10］，但也有案例报道BTX注射后因斜方肌副神经麻痹而导致的瘫痪。在注射深度上，有研究在超声辅助下对亚洲女性斜方肌上缘的平均厚度进行了测量［11］，结果表示该数据为0.59～1.24 cm，平均值为0.83 cm，加上皮肤组织的厚度，13 mm长度的针头足以到达斜方肌中部。在注射剂量上，国内相关共识推荐的单侧平均注射剂量为50 U，单侧总剂量不超过100 U。总体上，关于BTX注射斜方肌的位置、深度和剂量等仍在不断研究中，还需依赖大量基础解剖及试验数据的支持。
1.4鼻部塑型
随着BTX应用部位的不断增多，还逐渐被用于鼻部塑型，如鼻尖下垂、鼻翼扇大及鼻肌不对称等问题。2013年，Cigna等［12］ 进行了一项双盲前瞻性研究，评估肉毒毒素用于矫正鼻尖下垂的效果，研究结果显示在注射肉毒毒素到
1.5手臂塑型
三角肌和肱三头肌的外侧头是塑造上臂外观的关键肌肉，其过于发达会导致上臂轮廓凸出，这通常与更为壮实、更具男性化的审美特征象关联，但BTX手臂塑型注射尚无明确共识。有研究单独评估了BTX在减少三角肌肥大方面的疗效和安全性［15］，该方法在三角肌最膨出的部分设计10个注射点，每点注射2.5 U，每侧三角肌注射25 U，发现在随访的第2周和第12周三角肌的体积均明显减小，且未观察到注射相关不良反应。最近还有研究采用Sihler染色技术，更好地定位斜方肌、三角肌和肱三头肌的神经分布，并建议根据这些神经分布进行多点注射，以减小不良反应风险，同时最大化治疗效果［16］ 。
1.6其他
BTX还在下颌缘、颞肌、腮腺、颏肌、颈阔肌索及联合治疗等方面被应用。首先，BTX提升下颌缘的作用已得到认可，其通过减少面部表浅肌肉对皮肤的向下牵拉，从而紧致下颌缘处皮肤。同样属于咬肌之一的颞肌也影响上面部轮廓外形，Choi等利用Sihler染色发现神经肌肉接头主要在上部颞肌分布更为密集;此外，韩国的一项研究根据颞肌的形态及神经走行提出其最佳注射部位及最小注射剂量［17］ 。与咬肌一样，腮腺肥大同样影响下面部的轮廓，但尚无研究定量分析BTX对腮腺的影响，在一项最新的临床随机试验中［18］，研究者利用三维体积重建技术比较高剂量和低剂量对腮腺体积的影响，发现每侧注射30 U可有效缩减小腮腺体积且无相关不良反应，但需要注意鉴别相关禁忌证，如腮腺炎和干燥症等。同样参与面部轮廓形成的重要肌肉还有颏肌，BTX可通过削弱颏肌来改善因其收缩而导致的鹅卵石样或橘皮样外观，常规推荐两点注射法，即中线旁5 mm靠近下颌骨边缘处，两侧各1个点;此外，韩国的一项研究专门对颏肌的位置进行解剖研究［19］，结果显示其可分为穹隆状和扁平状，且在大多数标本中，颏肌存在于距离面部中矢线5～10 mm以及距离嘴角水平连线下方20～30 mm的区域。颈阔肌张力随着老化下降，在颈部形成垂直的松弛肌肉束，也被称为“火鸡颈”外观，BTX在其治疗上也有较多应用;但最新一基于超声成像研究颈阔肌索形成的试验中［20］，未发现颈阔肌索严重程度与肌肉厚度的关系，且有趣的是，在颈阔肌收缩时并未发现颈阔肌索的同步收缩，因此，研究者对BTX治疗颈阔肌索的原理提出了质疑，但仍需要更大规模和更高等级的试验支撑。最后，除了单一使用BTX，不少研究应用填充剂或射频仪器与BTX联合治疗，获得更加全面和快速的塑型效果［21］ 。
2肉毒毒素对肌肉骨骼系统的影响
2.1肌肉萎缩的可逆性
对人类和动物接受BTX注射后神经和肌肉恢复过程具体机制的研究仍然有限。尽管过去有较多观点表明BTX治疗后的肌肉变化是暂时且完全可逆的［22］ 。但早在20世纪就有研究证明，BTX对突触前膜上SNAP-25蛋白的抑制是不可逆的，肌肉功能只能在新的轴突发芽及神经肌肉接头再生后恢复［23］;早前还有试验证实在单次注射6个月后，超微检查显示人类咬肌仍有结构性损伤［24］;Schroeder 等［25］ 通过
2.2肌肉代偿性改变
代偿机制是人体自我保护和修复的过程，机体通过相应结构的代偿使人体重回平衡状态，因此任何一块肌肉形态及功能的改变都有可能对系统产生影响。例如，Lee等［30］ 的试验强调了咬肌肌腱可能通过干扰肉毒毒素的扩散，使上部和浅层咬肌出现代偿性改变，导致注射后局部的反常性膨出。此前，Nikolis等［31］ 报道了在9例女性中出现BTX-A咬肌注射后的颞部容积增加现象;Mierzwa等［32］ 研究表明，由于同系统肌肉的连锁反应，咬肌硬度的降低可能导致颞肌的硬度增加;最新一项研究［33］ 进一步显示，与单次BTX咬肌注射相比，反复注射更易出现颞肌代偿性增厚及肌电活动增加，且尚不确定该改变是否可逆，因此研究人员认为，间隔3个月或更短时间重复注射可能会带来更多代偿性改变，而非美学效应。此外，BTX注射后，同一肌群的互相代偿反应在腓肠肌和比目鱼肌中也被验证［34］ 。由此可见，除了对目标肌肉的考量，还需对同系统其他肌肉的功能和解剖有良好的认知。
2.3骨骼运动系统改变
BTX注射引发的肌肉相关不良反应通常能自行恢复，但随着BTX注射次数和时间的增加，其对骨骼运动系统的长期影响需要被关注。在骨骼变化上，已有动物试验证实了BTX注射对骨量及骨骼生长的负面影响;人类研究中，一项研究系统回顾了BTX咬肌注射对下颌骨的影响［35］，发现有5项研究报告了下颌骨的改变，如骨体积、骨皮质厚度和骨密度降低，但证据等级较低，需要进一步的数据支持;甚至还有新的案例报道称BTX导致额部骨溶解［36］，但机制仍有待确定;此外，还有部分直接或间接试验证据表明BTX注射后可逆行运输至脊髓或大脑中枢，从而对感觉和运动产生潜在的影响，但具体机制及过程尚不完全清楚［37］ 。总体上，关于BTX注射是否对骨骼运动系统产生长远影响，目前仍存在争议。从功能上分析，骨骼变化可能与肌肉力量的平衡改变有关，长期的肌肉力量削弱可能导致失用性骨质疏松或骨量减少，但从长期随访数据看，并未发现运动系统畸形或不稳定的现象。
3讨论
肉毒毒素在肌肉注射的疗效及安全性已被广泛认可。虽然有新的数据显示肌肉损伤的不可逆性，以及骨骼损失的改变，但机体通过再生和代偿能对不平衡进行补充，并依然维持完整的功能，但仍然不能忽视其潜在的副作用。此外，治疗的同时还应考虑整体结构变化的可能。目前，较多注射方法和剂量尚无标准参考，但有越来越多的解剖和临床数据正在为此提供可靠的依据。相信未来的发展将进一步推动肉毒毒素塑型治疗的创新，为安全、有效的临床实践带来更多可能。
参考文献略。
来源:皮肤科学通报2024年8月第41卷第4期
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