作者：仲洁，廖刃，四川大学华西医院麻醉手术中心
阿片类药物包括吗啡、芬太尼、舒芬太尼等，具有强效镇痛的作用，是围术期用于术中镇痛和术后急性疼痛管理的主要药物。但阿片类药物也存在明显不良反应，除了增加术后恶心呕吐发生率、呼吸抑制、瘙痒、术后痛觉过敏等短期并发症，还可引起慢性术后疼痛和阿片类药物依赖等长期并发症，增加围术期严重并发症发生率和病死率。
阿片类药物具有成瘾性，很多滥用者是在围术期因镇痛的需要而首次接触阿片类药物，此后逐渐形成了药物依赖或成瘾。临床医师致力于寻找其他的镇痛方式和镇痛药物，采用多模式镇痛的方法以达到缓解疼痛，拮抗疼痛导致的应激反应的目的，从而提出了无阿片类药物麻醉(OFA) 的概念。OFA 指应用多种作用机制的药物或通过不同给药途径，如口服或静脉给予非甾体类抗炎药(NSAIDs) 、氯胺酮等N 甲基-D-天冬氨酸(NMDA)拮抗剂以及局部麻醉药等，在麻醉过程中尽量不使用长效阿片类药物而达到镇痛的目的。
广义的区域阻滞技术包括椎管内麻醉、神经阻滞、筋膜阻滞和局部浸润麻醉，其特点是在蛛网膜下腔、硬膜外、神经干或神经丛周围以及神经支配的区域注射局部麻醉药物，阻滞了疼痛的传导通路，可单独应用于手术麻醉或复合其他镇痛药物而达到OFA。常用于区域阻滞的局麻药包括利多卡因、布比卡因和罗哌卡因，并可在其中加入微量的肾上腺素，以减少出血并延长作用时间。
布比卡因脂质体注射液是将布比卡因包裹在脂质体小粒内，缓慢释放布比卡因以发挥局部麻醉作用，使作用时间可延长至48 ～ 72 小时，在应用区域阻滞实施OFA 的临床实践中起重要作用。
1.神经外科手术
长效阿片类药物的不良反应在神经外科手术中尤为明显，可因术后过度镇静而难以完成神经功能检查，掩盖颅内并发症的早期征象，阿片类药物致呼吸抑制可发生高碳酸血症而增加脑血流量，并可能导致脑水肿。在开颅手术过程中，脑组织内缺乏痛觉神经，在操作的时候不需要镇痛；疼痛刺激最强的步骤在于切开头皮，进行头皮神经阻滞或头皮局部浸润麻醉均可有效缓解疼痛。
支配头皮感觉的神经包括眶上神经、滑车上神经、耳颞神经、耳大后支、枕大神经和枕小神经等，其阻滞可为切头皮提供满意镇痛而不需阿片类药物，但硬脑膜上存在感觉神经，因此神经外科的OFA 通常还需要复合静脉给予其他模式的镇痛药物，包括超短效阿片类药物瑞芬太尼，且常在气管插管全身麻醉下进行手术。
应用瑞芬太尼-丙泊酚靶控输注(TCI) 全凭静脉麻醉行开颅手术，术前以0.75%罗哌卡因20 ～ 25 ml 行双侧头皮神经阻滞可显著减少术中瑞芬太尼的用量，血流动力学更加稳定，术后48 小时内使用吗啡缓解急性疼痛的比例下降40%。
使用0.33%左旋布比卡因可使心率和平均动脉压( MAP) 更加平稳，瑞芬太尼和丙泊酚用量显著降低，术后48小时疼痛评分和吗啡消耗量也明显下降。一项包含了21 个随机对照研究(RCT) 1 258 例受试者的Meta 分析显示，在置入头钉1 分钟以内和切开头皮的时间点，头皮神经阻滞可显著降低MAP 和心率，以及术中高血压事件的发生率。头皮局部浸润0.25% 布比卡因可降低切皮到切开硬脑膜整个过程中的心率和MAP，也可降低术后疼痛评分，但头皮神经阻滞在稳定血流动力学的效果方面较头皮局部浸润更佳。上述研究提示，头皮神经阻滞可安全有效地应用于开颅手术OFA。
2.乳腺手术
乳腺的感觉神经支配包括三个组成部分: 乳腺内侧由肋间神经Ⅰ ～ Ⅵ的前切口分支支配，外侧由肋间神经Ⅱ ～ Ⅶ的外侧皮肤分支支配，上方由锁骨上神经支配，区域阻滞主要针对这些末端神经进行。胸椎旁阻滞( TPVB) 是将局麻药注射到位于椎间孔外侧，胸段脊神经从椎间孔出来的胸椎旁间隙中，该间隙前方和侧方边界是胸膜壁层，后方为肋横上韧带，内侧边界为脊柱椎体后外侧表面、椎间盘以及椎间孔及其中发出的脊神经，上下均为肋骨。胸椎旁间隙位于胸膜外腔，从胸(T) 1 椎体延续到T12 椎体，其中的脂肪组织中包含来源于脊神经的肋间神经，以及其相邻的肋间血管、背侧支、交通支和胸交感神经链。
胸椎旁间隙的脊神经被包裹成束，缺乏神经外膜和部分神经束膜，因此对局麻药很敏感。TPVB 阻断脊神经根和交感神经链，可在多个神经节段起到感觉、运动和交感神经阻滞的作用。有研究提示，在行乳房切除术或乳房重建术病人中，与单独使用全身麻醉相比，应用0.5% 布比卡因加1∶ 200 000肾上腺素在T2 ～ T3 及T5 ～ T6 水平行单次TPVB，可显著减少阿片类药物用量，且不增加术后不良反应的发生率。
TPVB 的操作在组织较深的部位，穿刺针靠近胸膜、脊椎和肋间神经及血管，其并发症包括胸膜损伤而发生气胸、肋间神经或血管损伤、误入硬膜外间隙以及局麻药入血的毒性反应等，导致TPVB 在临床的应用受到一定限制，且推荐TPVB 均通过超声引导下进行。
在腋中线水平、胸大肌和胸小肌之间的筋膜浸润注射局麻药可阻断胸内侧和胸外侧神经的多个分支称为胸部神经Ⅰ阻滞［pectoralis nerve ( PECS ) Ⅰblock］，可缓解胸肌纤维的运动神经以缓解与肌肉紧张和痉挛相关的疼痛；在此基础上加上第三和第四肋水平胸小肌与前锯肌之间的浸润称为PECS Ⅱ阻滞，作用于T2 ～ T6 肋间神经、胸长神经、胸内侧和外侧神经以及肋间臂神经，可增加该区域的感觉神经阻滞。
一项纳入14 个RCT 共887 例行乳癌手术病人的Meta 分析显示，术前或术中加以0.25～ 0.5 布比卡因、0.25 左旋布比卡因、或0.25 ～ 0.5 罗哌卡因25 ～ 30 ml 行PECSⅡ阻滞，与单用芬太尼或舒芬太尼的全身麻醉相比，可显著降低术后24 小时吗啡用量，且术后1，6，12，24 小时疼痛视觉模拟评分( VAS) 均显著降低；与术前行TPVB 复合全身麻醉相比，术后24 小时吗啡用量和静息疼痛评分无显著性差异。
对于单侧乳房切除术或乳癌根治加淋巴结清扫术的病人，应用0.375%罗哌卡因30 ml 行PECS Ⅱ阻滞与0.5%罗哌卡因20 ml 行TPVB 均可达到满意的术后镇痛效果，约30% 的病人术后24小时内不需阿片类药物哌替啶或NSAIDs 药物酮洛芬。相对于TPVB，PECS Ⅱ阻滞在胸大肌、胸小肌和前锯肌的肌肉间隙中，位置更表浅，在超声引导下的视野中无大的血管或神经，操作更为简单且安全，镇痛效果及减少阿片类药物用量的效果不比TPVB 差，可能更加适合乳腺手术。
3.胸科手术
在胸科手术实施OFA 较其他类型的手术更具有挑战性，其手术过程疼痛刺激强度大，术后疼痛剧烈，需要术中和术后充分镇痛；其肺部并发症的发生率更高，术后早期咳嗽和活动是降低术后肺部感染、肺不张和呼吸衰竭风险的重要因素，需要术后快速苏醒且减少恶心呕吐等不良反应的发生率。胸段硬膜外阻滞(TEA) 是胸科手术减少围术期阿片类药物用量和术后镇痛的常用方法，曾被认为是“金标准”，但存在术中低血压、尿潴留、术后呼吸功能抑制、呼吸肌力量减弱导致排痰困难等并发症，且部分病人因抗血小板治疗而存在TEA 禁忌证，目前临床更加关注超声引导下的神经阻滞和筋膜阻滞。
TPVB 是胸科手术最常用的阻滞方法之一，在超声的引导下将局麻药注射于胸椎旁间隙，可产生同侧的感觉神经和交感神经阻滞。胸科手术行TPVB 常用的局麻药包括1% ～ 2% 利多卡因、0.25% ～ 0.5% 布比卡因、以及0.375%～ 0.5% 罗哌卡因，单次阻滞需15 ～ 20ml，也可留置导管持续泵入局麻药行术后镇痛，可减少阿片类药物的使用，减低约50%术后疼痛评分，并可避免硬膜外麻醉导致的血流动力学不稳定。
前锯肌平面阻滞( SAPB) 的入路通常有三种: 浅部SABP 在腋中线第五肋间，背阔肌与前锯肌之间；深部SABP 则到达在腋中线第五肋间，前锯肌与肋间肌之间；改良SABP 在腋中线第六肋间，背阔肌与前锯肌之间注入局麻药，可阻滞T2 ～ T9 节段的胸肋间神经的外侧皮支以发挥镇痛作用。进行SAPB 时，穿刺针走行于肌肉及其间隙中，相对于TPVB更为安全，局麻药的扩散可以筋膜间隙的扩张为标志，还可留置导管行持续SAPB。建议SAPB 均在超声引导下实施，以免损伤邻近肋间血管及肋间肌下方的胸膜。
应用于SAPB 的局麻药包括0.25% ～ 0.5% 布比卡因，0.375% ～0.5%罗哌卡因，0.25% 左旋布比卡因等，可在其中加入右美托咪定、地塞米松等佐剂，以延长镇痛时间。SAPB 应用于胸腔镜手术，可覆盖其切口及留置闭式引流管的神经支配区域，显著降低术后急性疼痛程度，减少阿片类药物用量，降低术后恶心呕吐的发生率，并促进呼吸功能的恢复。
竖脊肌平面阻滞(ESPB) 几乎可在所有的脊柱节段实施。超声引导下可观察到局麻药在竖脊肌和脊椎横突尖端之间的筋膜间隙扩散至胸椎旁间隙，从而阻滞脊神经的背侧和腹侧分支，在操作过程中较TPVB 发生气胸的风险更低。
ESPB 应用于胸科手术可降低术中和术后阿片类药物的用量而实施OFA，获得满意镇痛效果，在病人咳嗽时疼痛评分显著降低。在不同区域阻滞技术应用于胸科手术比较的研究中，与“金标准”TEA 相比，SAPB 可应用于凝血功能异常的病人，持续SAPB 较TEA 血流动力学更加稳定，术后阿片类药物用量更少。
一项包含12 个RCT 的系统评价和Meta 分析提示，胸科手术应用TPVB 可达到于TEA相似的镇痛效果，减少围术期阿片类药物用量的效果也类似，TPVB 较TEA 发生低血压和尿潴留的几率显著降低。在胸腔镜手术中，一项包含16 个RCT 共1144 例病人的贝叶斯网络Meta 分析提示，ESPB 、TPVB 和TEA 均可提供满意镇痛和减少阿片类药物用量的效果，且当病人存在TEA 或TPVB 禁忌证，或考虑低血压、恶心呕吐、尿潴留等并发症发生率较高的情况下，ESPB 可能是更好的选择。
4.其他手术
在全髋置换术应用髂筋膜阻滞，全膝置换术应用股神经阻滞、收肌管阻滞、选择性胫神经阻滞、腘动脉与膝后囊间隙(iPack) 阻滞等，均可显著减少围术期阿片类药物用量，加速术后康复。腰椎间盘切除术的病人给予0.25% 布比卡因20 ml 行ESPB 可满足术中镇痛要求，即术中不需再给予阿片类药物即可维持血流动力学稳定而完成手术，且术后15分钟和术后1 小时疼痛评分显著降低，从而实现OFA。
对于腰椎融合术的病人，与常规全身麻醉相比，复合应用ESPB 可显著降低围术期芬太尼用量，术后疼痛评分降低，术后需要芬太尼镇痛的病人数量也减少。甲状腺手术中，双侧各以0.25%布比卡因7.5 ml 行颈浅丛阻滞，配合s-氯胺酮可完全达到术中不用阿片类药物，且术后静息和吞咽疼痛程度显著低于应用阿片类药物的全身麻醉病人，术后恶心呕吐发生率更低，24小时恢复质量也更佳。作为多模式镇痛的重要组成部分，区域阻滞技术在超声引导下可精准实施，可在神经周围、筋膜间隙将局麻药作用于手术相关部位产生镇痛作用，从而减少围术期阿片类药物的应用，降低不良反应的发生率，改善病人预后，是临床实施无阿片类药物麻醉的有效措施。
来源：仲洁,廖刃.区域阻滞技术在无阿片类药物麻醉中的应用进展[J].临床外科杂志,2024,32(06):661-663.
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