【研究亮点】
- 植入式循环记录仪长期监测显示，心房颤动（AF）发作具有明显的昼夜节律，发作高峰多在上午9点，夜间发作（晚10点至晨7点）占40%，且持续时间更长、心室率更慢。
- 基于发作时间的聚类分析识别两种不同的AF亚型——“午夜至上午型”和“白天型”，前者患者AF负荷更高，疾病进展更明显。
- 研究提示不同昼夜节律的AF表现可能影响筛查策略及个性化治疗方案的选择，尤其在早期检测及节律控制vs保守管理的决策中具有潜在意义。
【研究概述】
近日，发表于European Heart Journal的最新临床研究对植入式循环记录仪（implantable loop recorder, ILR）监测下的心房颤动（AF）的昼夜发作规律及其与疾病进展的联系进行了大规模深入分析。该研究基于6004位无既往AF病史、但具有相关风险因素的老年患者，系统挖掘了1410名接受ILR监测者的41,713个AF发作事件，检测长期AF发作的时间分布、发作特征及进展情况，发现AF存在明显的昼夜节律差异及不同的临床亚型，这为精准筛查及个体化治疗提供新思路。
【背景介绍】
随着人口老龄化及心律监测技术的发展，AF的患病率持续上升，且无症状或隐匿性AF的早期发现成为减少卒中及其他并发症的关键。国际指南已推荐针对高危人群进行AF筛查和早期节律管理。然而，AF的临床表现高度异质，其发作的时间分布是否具有规律性，以及不同发作时间的AF是否存在不同的临床特征和进展模式，尚缺乏大样本、高精度的长期监测证据。已知多种心血管事件（如心肌梗死、心脏骤停）有明确的昼夜节律，AF是否也表现出类似特征？此外，不同发作时间的AF或许代表不同的发病机制（如交感或副交感神经兴奋度差异），影响疾病负荷和进展速度。基于此，深入理解AF的昼夜节律及其临床意义，对于优化筛查时间及治疗决策具有重要价值。
【方法简述】
本研究来源于随机对照的LOOP项目，纳入6004例年龄70-90岁、无AF既往史但具备高血压、糖尿病、中风及心衰等至少一项卒中或AF风险因素的老年人，3:1随机分配接受ILR筛查或常规护理。植入ILR的1410名患者连续监测心律，收集所有持续≥6分钟的AF发作数据，包括发作起始时间、持续时长、心率及身体活动指标等。研究采用K-均值聚类法对至少3次AF发作患者的发作时间分布进行模式识别，确定不同昼夜节律群组。采用阻断置换检验分析不同群组的AF负荷及进展特征，并构建多变量模型探讨临床特征与昼夜节律亚型的关联。
【研究结果】
患者及AF发作基本特征
- 1410名ILR患者中，有430例（30%）检测到至少1次AF发作，累计41,713次，发作中位数每人21次。
- 监测中位随访时间约39个月。
- AF发作中位持续时间为18分钟，患者层面中位持续时间为79分钟。
- 26%的AF发作持续时间超过1小时，83%的患者经历过至少1次此类长期发作。
- 总体平均心率为81次/分，夜间发作患者心率明显较日间发作低（分别为75 vs 85次/分，p<0.001），夜间发作持续时间也明显更长（中位28 vs 14分钟，p<0.001）。
昼夜节律分布
- AF发作呈明显昼夜节律，全天发作最频繁的时间点为上午9点，是晚9点发作频率的2倍。
- 51%的AF发作集中在凌晨1点至上午10点范围内，61%发作发生在午夜至正午。
- 夜晚（晚10点至次晨7点）发生的AF发作占40%，且这些发作住时更长、心率更慢。
- 星期几及季节对AF发作频率影响极微，主要变化集中在24小时内节律上。
基于发作时间的群体聚类与临床特征差异
采用K-均值聚类分析将351名至少3次AF发作患者分为两大亚型：
| 特征 | “午夜-上午”型 (n=144) | “白天”型 (n=207) | P值 |
|---|---|---|---|
| 年龄 (岁) | 75.0 ± 3.8 | 76.6 ± 5.1 | 0.018 |
| 女性比例 | 46% | 33% | 0.014 |
| BMI (kg/m²) | 29.1 ± 5.4 | 27.3 ± 4.6 | <0.001 |
| 中风病史 | 13% | 22% | 0.027 |
| 急性心肌梗死病史 | 16% | 9.2% | 0.054 |
| β受体阻滞剂使用比例 | 33% | 20% | 0.004 |
| 平均窦性心率 (次/分钟) | 67 ± 12 | 70 ± 12 | 0.026 |
| 血清肌酐 (µmol/L) | 85 ± 25 | 91 ± 26 | 0.003 |
- 发作特点差异：午夜-上午型发作起始多在凌晨0点至上午6点，单次发作时长更长（中位32 vs 14分钟），心率更低（平均75 vs 85次/分），活动指数较低。
- 临床进展差异：午夜-上午型患者AF负荷更高（中位0.2%对0.1%，p<0.001），更容易发展出长达24小时以上的持续性发作（28% vs 18%，p=0.019），并有进展趋势（59% vs 49%，p=0.059）。
- β受体阻滞剂使用者中，午夜-上午型与AF进展相关性显著（OR 3.81，p=0.003），非使用者则无明显关联。
其他发现
- 随着聚类数量增加，出现更细化的昼夜发作亚型，但部分亚型样本量不足，难以统计分析。
- 活动水平明显影响发作时间，活动较少时发作更偏向午夜-上午型，活动更多则偏向白天型。
- AF发作高峰主要集中于早晨，有逐渐向夜间延伸的长时发作趋势。
【研究价值与意义】
本研究通过大规模、高密度的植入式循环记录仪监测，为AF的发作昼夜节律提供了强有力的循证支持。AF发作并非随机散布于全天，而是存在显著的时间集中性和两种主要的节律性亚型，从而暗示不同患者可能存在不同的发病机制和病理生理特征。
发现午夜-上午型AF患者表现出更高的AF时间负荷和更易进展至持续性发作，提示这类患者可能需要更积极的监测和节律或导管消融治疗。相反，白天型的患者发作较短且进展缓慢，可能适合更保守的管理。该发现为未来AF筛查策略提供了方向——尤其是反映了传统依赖患者主动测量的设备或仅白天监测方式可能漏检重要夜间AF事件的风险。同时，考虑到发作时间伴随的心率及活动差异，可能反映了自主神经系统介导的不同AF表型，这为未来精准医疗和个体化节律控制开辟了新思路。
此外，本研究还强调了药物（如β受体阻滞剂）在不同节律型AF进展中的不同作用，这意味着未来治疗决策可依据节律型进行调整。
值得注意的是，研究以高龄、伴高风险因素人群为对象，结果可能不完全适用于年轻或症状明显的AF患者，但为临床实践和继续研究提供了重要基础。
原始出处
Diederichsen SZ, Haugan KJ, et al. Circadian patterns of atrial fibrillation and disease progression assessed by implanted loop recorders. Eur Heart J. 2025. doi:10.1093/eurheartj/ehaf386.
