作者：何君梅，李思宇，唐志红，四川大学华西医院
创伤性颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）是一种因外力作用于人体头部，对头部造成创伤性打击或震动，引起脑组织结构和功能改变的异质性神经系统疾病。全球疾病负担研究数据库显示，TBI 患病率为每10 万人中有605 人。国内关于TBI 的流行病学研究主要基于医院住院数据。
Jiang 等报告TBI发生率为（554 ～ 641）/10 万。Zheng 等对广东省2014—2018 年的TBI 死亡率趋势进行评估，发现该地TBI 标准化死亡率为（116 ～ 15.4）/10 万，并且随着患者年龄增长而显著增加。TBI 患者伤后心理、生理状况及受伤严重程度不同，可能出现不同程度的运动功能缺陷、认知觉障碍、人格改变以及抑郁、悲伤等心理健康问题。本文对近年来有关TBI 的临床治疗进展进行综述。
1. TBI 的主要病理生理机制
1.1 自由基产生过量
正常情况下，体内自由基的产生和清除处于动态平衡状态，发挥保护机体的作用，当机体遭受外伤、疾病、细菌或病毒等侵袭时，氧自由基的产生/清除平衡被打破，自由基产生过多，引起机体氧化应激反应，损害细胞膜、蛋白质和DNA，损伤内脏器官、免疫系统，严重者可致死亡。Kerman 等经研究发现超氧化物阴离子在颅脑损伤后立即增加，得出了氧自由基产生增多在脑外伤病理中发挥着重要作用的结论。TBI 患者血清丙二醛水平明显升高，超氧化物歧化酶和谷胱甘肽过氧化物酶活性明显降低。动物实验也发现，TBI 后脑组织氧化应激水平随着TBI 的程度增加而增加，加重神经轴索障碍。
1.2 炎症因子
TBI 后，受机体应激性免疫、炎症反应影响，中枢神经系统细胞释放肿瘤坏死因子α、白细胞介素6、白细胞介素1β 等具有神经毒性的内源性炎症因子，进一步招募和激活免疫细胞，引发继发性炎症反应；其次，缺血- 再灌注损伤导致的自由基生成、补体系统激活可进一步加重炎症反应；此外，颅内血源性免疫活性细胞的聚集可加剧患者创伤后神经炎症反应，造成继发性脑水肿和颅内压（intracranial hypertension，ICP）升高。
王晓伟等检测TBI患者及健康者的血清肿瘤坏死因子α、白细胞介素6、白细胞介素8、C 反应蛋白及粒细胞- 巨噬细胞集落刺激因子水平，发现TBI 患者上述血清指标水平均显著高于健康者，且其表达水平随患者病情加重而升高，证实炎症因子表达水平与患者病情进展密切关联，其在TBI 病理生理进程中占据着重要地位。
1.3 铁代谢紊乱
铁代谢紊乱与TBI 不良预后显著相关，颅脑损伤后，血液可通过毛细血管渗出，导致脑组织中血红素铁和非血红素铁含量均显著增加，当发生神经元受损后，大量铁被释放到细胞质当中，并伴随脑损伤部位细胞裂解、血红素分解代谢和游离铁蛋白水平增加，引起脑内铁稳态失衡，导致脑组织中铁超载，并通过氧化应激、炎症等多种途径参与脑组织损伤过程。脑组织中铁过量积聚可促进活性氧产生，引起氧化应激和炎症反应，加重TBI 后脑损害。
2. TBI 的手术治疗
2.1 手术指征
有关急性颅脑创伤患者的外科手术治疗指征：急性硬膜外血肿：①急性硬膜外血肿＞ 30 ml，颞部血肿＞ 20 ml；②急性硬膜外血肿＜ 30 ml，颞部血肿＜ 20 ml，最大厚度＜ 15 mm，中线移位＜ 5 mm，格拉斯哥昏迷评分法（glasgow coma scale，GCS）＞8 分，但患者伴随临床意识改变、高颅压症状；甚至瞳孔变化或CT 显示血肿增大。
急性硬膜下血肿：①急性硬膜下血肿＞ 30 ml，颞部血肿＞ 20 ml，血肿厚度＞ 10 mm 或中线移位＞ 5 mm；②急性硬膜下血肿＜ 30 ml，颞部血肿＜ 20 ml，血肿厚度＜ 10 mm，中线移位＜ 5 mm，GCS 评分＜ 9 分，但伤后出现进行性意识障碍，GCS 评分下降＞ 2 分。
急性脑内血肿和脑挫裂伤：①伴随进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT 可见明显占位效应者；②额颞顶叶挫裂伤体积＞ 20 ml，中线移位＞ 5 mm，伴基底池受压；③通过脱水等药物治疗后颅内压≥25 mmHg，脑灌注压≤ 65 mmHg。急性后颅窝血肿：后颅窝血肿＞ 10 ml、CT 扫描有占位效应（第四脑室的变形、移位或闭塞，基底池受压或消失，梗阻性脑积水）。慢性硬膜下血肿：①伴高颅压症状和体征，伴有或不伴有意识改变和大脑半球受压体征者；②单侧或双侧硬膜下血肿＞ 10 mm、单侧血肿导致中线移位＞ 10 mm。
2.2 开颅血肿清除术
开颅血肿清除术是治疗TBI 伤尤其是重型TBI的重要术式，不仅能在直视下清除血肿，彻底止血，还能迅速降低颅内压力，恢复脑血流灌注，避免继发性损伤。兰荣宝等回顾了38 例接受开颅血肿清除术的重型TBI 患者资料，发现患者术后即刻、术后12 h 及术后24 h 的颅内压均较术前明显降低，其术后24 h 及48 h 的GCS 评分均较术前明显升高，证实了开颅血肿清除术治疗TBI 的可行性。
陈正钢等以TBI 患者为研究对象，采用开颅血肿清除术对其进行治疗，同样得出了开颅血肿清除术治疗TBI 效果显著，可有效降低颅内压、改善CGS 评分的结果。开颅血肿清除术的适应证：①有明显临床症状和体征的颅内血肿；② CT 检查可见明显脑受压的颅内血肿；③幕上血肿＞ 30 ml，颞区血肿＞20 ml，幕下血肿＞ 10 ml；④患者意识进行性障碍加重或昏迷。
目前，临床常用的开颅血肿清除术术式主要包括大骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术两种。前者为神经外科传统术式，手术视野大，可直视下彻底清除血肿并止血，根据患者具体病情去除骨瓣，降低颅内压，促使临床症状缓解，但也存在手术时间长、病灶周围脑组织创伤大、术后并发症多等问题；而后者通常根据患者CT/MRI 等影像学结果对血肿进行定位，再根据血肿部位取相应区域骨瓣开颅，该术式手术时间相对较短，且与大骨瓣开颅血肿清除术相比，对周围脑组织的牵拉较小，但由于骨窗较小，其对于深部出血的止血效果有限，同时减压效果较差，术后存在再出血风险。
张滨等在研究中采用标准大骨瓣开颅血肿清除术治疗40 例重度颅脑外伤侧裂区损伤致单侧脑肿胀患者，术后7 d，患者颅内压、脑水肿及中线位移较术前明显降低，GCS 评分明显升高；术后随访1 年，13 例恢复良好，9 例中度残疾，6 例重度残疾，2 例植物生存，10 例死亡，生存率为75.0%，证实了标准大骨瓣开颅血肿清除术的有效性。国内相关指南也建议，对于临床常见的额颞顶急性硬膜下血肿，尤其是合并脑挫裂伤颅内高压的患者，提倡采用标准大骨瓣开颅血清清除术。
刘福增等对19 例老年创伤性急性硬膜下血肿应用小骨瓣开颅血肿清除术的患者资料进行回顾研究，使用GOS 评分评定患者预后，19 例患者中15 例恢复良好，3 例轻度残疾，1 例死亡，应用小骨瓣开颅血肿清除术治疗急性硬膜下血肿安全、有效，手术并发症少。值得注意的是，对于巨大硬膜外血肿、中线移位明显、瞳孔散大的TBI 患者，在行大骨瓣开颅血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术的基础上需再次行去骨瓣减压术，以避免术后大面积脑梗死造成的继发性高颅压及脑疝。
2.3 微创血肿穿刺引流术
近年来，随着微创显微外科的发展，微创（钻孔）血肿穿刺引流术越来越成熟，逐渐在神经外科得以应用。与开颅血肿清除术相比，微创（钻孔）血肿穿刺引流术手术设备简单、术中仅需局部麻醉且手术创伤小，更有利于患者术后恢复。微创血肿穿刺引流术适用于血肿量为40 ～ 70 ml 且发病时间在3.5 d 内的硬膜外血肿患者。
李延喜等将脑外伤硬膜外血肿的92 例患者随机分为两组，分别给予颅内血肿微创引流术（观察组）和常规开颅血肿清除术（对照组）治疗，观察组治疗总有效率较对照组更高，患者术中、术后应激反应指标优于对照组，术后并发症总发生低于对照组，可见与常规开颅血肿清除术相比，颅内血肿微创引流术可在提升治疗效果的同时降低患者术中、术后应激反应，降低术后并发症风险，改善疾病预后。但微创（钻孔）血肿穿刺引流术无法在直视下止血，可能导致血肿清除不彻底，增加术后再出血风险，故在临床实践中，其应用远不及大骨瓣开颅血肿清除术和小骨窗开颅血肿清除术广泛。
2.4 去骨瓣减压术
去骨瓣减压术（decompressive craniectomy，DC）是一种通过去除部分颅骨，以达到治疗ICP 增高、保护脑功能的姑息性治疗术式，原理是通过去除部分骨瓣，使脑组织向减压侧骨窗膨出，代偿颅腔内容积，解除脑疝对脑干的压迫，从而起到保护脑功能的作用。标准外伤大骨瓣减压术是目前临床常用的DC 术式，该术式切口定位于患者顶部、额部及颞部，做“大问号”形切口，切除大小12 cm×15 cm 的骨瓣。
Lubillo 等回顾42 例孤立性中重度TBI 患者的临床资料，发现格拉斯哥预后评分（glasgow outcomescale，GOS）4 ～ 5 组和GOS 评分1 ～ 3 组两组患者DC 术后24 h 的ICP 均较术前6 h 明显降低，术后24 h 内的脑组织氧压较术前明显升高。
王浩等对深圳市某医院神经外科采用一体式骨瓣双侧额颞部去骨瓣减压术治疗的重型TBI 患者临床资料进行回顾性分析，术后10 d 内患者ICP 平均波动在20 mmHg 左右，较术前的（42.0±0.5）mmHg 显著降低，术后3 个月，52.6% 的患者恢复良好，术后并发少，证实了DC 对TBI 的治疗效果。
有关国际共识也推荐将DC 作为重型TBI 的核心治疗手段。但对于DC 在TBI 患者中的治疗效果，还有一些学者持不同意见。Hutchinson等研究发现，与药物治疗相比，DC 可明显降低患者伤后6 个月和12 个月的病死率，但轻度残疾、重度残疾占比更高。
DC 的手术指征：①临床意识进行性障碍；② CT 扫描显示脑挫裂伤、出血、脑水肿、脑肿胀等损伤占位效应明显（中线移位、基底池受压）；③ ICP 持续升高＞ 30 mmHg，且经内科治疗无效，甚至瞳孔散大。
2.5 脑池造瘘术
脑池造瘘术是近年来报道的可用于治疗TBI 的新术式，该术式结合了颅底和显微神经外科的方法，通过打开颅底脑池，持续引流脑脊液，使ICP 降低，达到减轻继发脑损伤、改善临床预后的目的。脑池造瘘术的理论基础是，基于脑池和脑实质相交的特点，打开脑池，使脑脊液从水肿的脑组织通过血管周隙回移，解除脑脊液移位性脑水肿，从而降低颅内压。
王永红等在研究中对比常规手术（对照组）和脑池造瘘术（造瘘组）治疗TBI 的临床疗效，结果显示，与对照组相比，造瘘组术毕ICP、术后1 周ICP、去骨瓣减压率更低，出院时GCS 评分更高。Encarnacion 等报告了1 例35 岁男性道路交通事故后TBI 患者资料，该患者入院时GCS 评分为6 分，瞳孔固定，无角膜反应，行脑池造瘘术后第6 d GCS 评分为15 分，并于第10 d 顺利出院，证实脑池造瘘术治疗TBI 是一种可行且有效的方法。
Parthiban 等对40 例接受脑池造瘘术的TBI 患者资料进行回顾性分析，发现该术式不仅在降低患者ICP、改善预后方面效果显著，还能减少对去骨瓣减压术的需求，从而避免相关的并发症。有关脑池造瘘术的适应证，目前较多研究认为与DC 手术适应证相似。
Cherian 等报告了中重度TBI 患者行脑池造瘘术的适应证：①动眼神经麻痹；②单侧急性硬膜下血肿，有肿块效应；③蛛网膜下腔出血伴脑肿胀；④单侧单一脑挫伤，轻度至中度肿块效应（伴/ 不伴硬膜下血肿）；⑤单侧多发性挫伤伴脑肿胀；⑥双侧脑挫伤和双侧硬膜下血肿合并脑肿胀；⑦小儿脑损伤伴脑肿胀，无明显病变。
3. TBI 的非手术治疗
对于接受非手术治疗的TBI 患者，早期预防和控制ICP 升高，改善脑循环障碍及脑灌注不足是降低此类患者死亡率、改善预后的关键。主要方法包括ICP 监测、脱水治疗、体位治疗、亚低温治疗、高压氧治疗等。ICP 监测辅助开颅血肿清除术可实现分步、分次、缓慢及稳定地降低颅内压，保持脑血流灌注的稳定性，进而增加患者的临床获益。
对于重症颅脑损伤患者而言，在ICP 监测指导下进行ICP 增高治疗，可获得较好的长期临床结果。渗透性药物是降颅压效果最快的治疗方法，对于中重度颅脑损伤患者，急性期需要使用甘油果糖、山梨醇、20% 甘露醇、3% 高渗盐水等脱水渗透性治疗控制ICP。秦德广等针对重型颅脑损伤DC 术后仍有颅内高压的患者，分别在持续ICP 监测下给予3%高渗盐水和20% 甘露醇治疗，发现两组患者治疗后ICP 均迅速降低。良好的体位护理能保证适当的脑灌注，预防脑水肿的进行性加重，改善脑循环，促进患者意识恢复。
典慧娟等的研究显示，重型颅脑损伤患者床头抬高30°，有利于控制颅内压、维持平均动脉压，保持脑灌注压水平的稳定，且对患者生命体征并无显著影响。亚低温治疗脑外伤疾病历史悠久，该疗法在TBI 的治疗中显示出多方面的益处，包括减轻脑水肿、保护脑组织、减少自由基形成、缓解血- 脑屏障功能障碍等。
Huang 等的系统分析显示，接受MTH 的患者比接受常温治疗的患者具有更好的神经病学结果，提示MH 治疗可促进TBI 患者长期神经功能恢复。高压氧（hyperbaricoxyge，HBO）能有效减轻脑水肿、改善微循环，从而减轻继发性损伤。近年国内外将HBO 用于不同阶段TBI 患者的治疗中，结果均提示有效。
彭小岭等在Meta 分析中纳入8 个随机对照试验，共计725 例患者，发现在血流动力学指标、ICP、摄氧量、GCS 评分和有效率方面，HBO 组均优于对照组。还有一些研究发现，应用钙拮抗剂、糖皮质激素、促红细胞生成素等药物也可提高TBI 患者临床获益。TBI 的临床患病率高，诱因繁多、发病机制复杂，并且与多种不良预后有关。
在TBI 的治疗实践中，首先需要对患者进行综合评估，权衡利弊，再根据患者病情进展采取个体治疗方法，如手术治疗、ICP 监测、亚低温治疗、HBO 治疗和药物治疗等。但临床治疗效果仍无法满足患者及家属预期，此外，既往已有的研究多为小样本病例报告，缺少足够的基础试验研究和临床研究。希望今后探索更高效、更安全的新治疗模式，以进一步提高TBI 患者生存质量。
来源：何君梅,李思宇,唐志红.创伤性颅脑损伤的临床治疗进展[J].中国临床医生杂志,2025,53(01):19-23.
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