单孔腹腔镜技术在妇科手术中的应用优势

作者：杨旭，郑莹，四川大学华西第二医院妇产科 出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室

1    单孔腹腔镜的历史发展现状与优势

Wheeless等［1］于1972年借助单孔腹腔镜手术（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）成功实施输卵管绝育术，为妇科疾病的LESS治疗奠定了基础。随着单孔技术的日益成熟和精进，该技术已不仅限于妇科良性疾病的应用，也逐渐应用于高难度妇科恶性肿瘤手术的治疗。2009年Fader等［2］报道了单孔腹腔镜子宫内膜癌手术治疗。Chen等［3-5］于2019年报道了单孔腹腔镜下肾静脉水平切除早期卵巢癌全面分期手术，2020年报道单孔腹腔镜下子宫颈癌根治术，2021年报道了“经脐单孔腹膜外路径淋巴结切除”手术。目前，国内外已有诸多研究对LESS与传统多孔腹腔镜在妇科良恶性疾病的治疗进行了深入探讨，证实了LESS的可行性及安全性，且不会增加患者的术中出血量和围术期并发症的发生率，同时能够减轻术后疼痛、促进快速康复，提高患者的治疗满意度［6-10］。

相较于传统多孔腹腔镜手术，LESS技术展现出多项优势：（1）穿刺孔数量减少，切口缩小，疼痛减轻，外观更为美观。采用“郑氏定锚法”［11］可获得理想的美容效果，更有利于康复并受到女性患者的青睐。（2）单孔单切口保护套有效降低“烟囱效应”导致的Port部位恶性肿瘤种植转移风险，更符合无瘤原则。（3）脐部单切口2~3cm，可有效扩张便于标本装袋快速取出，有效避免子宫肌瘤分碎过程中的播散风险，同时对于性质不明标本的取出更为安全。（4）脐部的开放式腹腔镜，可有效避免传统多孔腹腔镜第一盲穿造成的损伤，更适合腹腔严重粘连及广泛受累卵巢癌患者的探查评估和活检。（5）单孔腹腔镜需借助牵拉暴露，通过不同的牵拉悬吊方法可以实现不同部位的暴露，其暴露更为稳定精确，减少对助手的依赖。（6）单孔通过脐部正中入路，避免了多孔腹腔镜术者左右站位不同导致的两侧宫旁处理差异，有利于两侧闭孔淋巴结的完整切除。同时脐部切口位于下腹中部，可通过同一切口完成盆腔及腹主动脉旁淋巴结的双向切除［12-13］。（7）更适用于盆腔巨大良性囊肿手术，通过脐部切口在囊肿周围垫置纱布，抽吸囊液缩小囊肿体积后封闭囊腔，完成囊肿剥除，避免囊液播散的同时实现微创手术治疗［14］。

2    单孔腹腔镜的操作要点与技巧

随着LESS独特优势的日益凸显，其在妇科手术领域的重要性与日俱增。从最初仅能执行简单的妇科良性小手术，到现在能够熟练进行妇科恶性肿瘤手术，其适应证范围不断扩大。然而，单孔技术所固有的操作三角缺失、“筷子效应”、器械碰撞、线性视野和排烟不畅等缺点，使术者对LESS的熟练掌握存在较高的技术壁垒和较长的学习曲线。不同术者根据各自的经验摸索总结了单孔操作技巧和改进措施，经过系统学习和培训后，可以克服单孔操作固有的缺点，缩短学习曲线，快速掌握单孔操作技巧，减少手术并发症的发生，顺利完成妇科良性和恶性肿瘤手术。

在选择LESS手术病例时，应遵循“循序渐进、由简及繁、由小及大、由易及难”的原则［15］。与传统多孔腹腔镜手术不同，初始病例的选择取决于术者在传统腹腔镜手术方面的基础和经验。对于低年资的医生，可以从简单的附件切除手术开始，熟悉单孔腹腔镜操作空间和习惯，然后逐步进行需要缝合等相对复杂操作的卵巢囊肿剥除和子宫肌瘤挖除等手术。对于高年资医生，由于具有良好的空间感、娴熟的内镜操作技巧和对解剖结构的熟悉，可以直接选择全子宫切除术作为初始病例进行LESS练习，再逐步开展囊肿剥除、子宫肌瘤挖除等缝合技巧要求较高的手术，最后再进行单孔妇科恶性肿瘤手术。

LESS器械由于单个孔道平行进入，导致操作三角缺失、双手器械发生交叉和操作困难。然而，通过调整操作器械的方向、距离和位置，可以解决上述问题。通过对单孔技术的掌握，笔者总结了以下几点操作技巧供学习和参考：（1）器械操作需从传统的左右操作习惯转变为上下操作，通过上下牵拉减轻对操作三角的依赖，达到理想的暴露效果。（2）左右操作由双手同时操作变为逐步分解操作，由于单孔操作缺乏助手，需将多孔操作步骤适当分解，通过双手交替逐步完成手术。（3）操作时由近距离抓持组织变为远距离抓持，增加操作器械距离，放大单孔的上下操作空间。（4）操作视野需由大范围转变为小范围，单孔视野相对局限，小范围操作可以更加精准和清晰。（5）采用头低脚高体位，同时充分利用举宫器的摆动来协助暴露盆腔手术区域，以弥补LESS缺少助手的不足。（6）增加辅助暴露方法使用，对于粘连于盆腔侧壁的卵巢子宫内膜异位囊肿以及需要淋巴结切除的肿瘤患者，可以采用悬吊线法或特制腹腔内拉钩暴露器官、腹膜以及闭锁血管等。既往总结经验中单孔腹腔镜下“郑氏4C悬吊法”［16］，包括“居中悬吊法”“蟹形悬吊法”“交叉悬吊法”“腹膜牵拉悬吊法”，根据术野的不同暴露要求采用不同的悬吊方法均可在LESS下达到有效暴露，顺利完成妇科恶性肿瘤相关手术操作。“郑氏定锚法”单孔脐部缝合整形，造口时由浅入深、垂直居中、外小内大，缝合时按层次由深至浅、先里后外，彻底止血，将皮下组织、真皮层与皮肤进行分层对位缝合，即“牵引定锚造坡”缝合技巧，保证脐部完美修复［17］。缝合技术是单孔腹腔镜下的操作难点，单孔下由于操作三角的缺失，需采用“针尾成角绕结法”“滑结收紧法”“常规‘C’形绕结法”“原位绕圈打结法”等不同于多孔腹腔镜的缝合方式。初学时可选用无需打结的倒刺线，可以降低缝合难度。通过牵拉缝线暴露下一进针点更有利于单孔下的准确缝合。同时掌握反手握持针器、反向缝合等技巧可快速完成LESS下针对子宫后壁、盆腔深部等困难部位的缝合。

尽管传统多孔腹腔镜手术器械可以完成LESS手术，但仍存在一定的限制。针对LESS的特殊要求，可通过器械设备的选择来克服这些缺点，便于单孔技术的顺利掌握。长短器械的搭配使用，增加单孔手术超长器械（45~50cm），可以增加术者在腹腔外的操作空间，也有助于解决“筷子效应”。使用电子一体镜减少助手操作光纤对术者的相互碰撞，使用5mm30°超长镜头和可弯曲镜头可以改善视野局限、克服LESS深度感知不足等缺点。采用自动排烟系统，在能量器械工作的同时抽吸烟雾，保持视野清晰利于手术操作。随着科技进步和技术创新，可以改进更多符合LESS手术操作的器械设备，而机器人手术系统的出现无疑为未来LESS的发展指明了方向。

3    单孔腹腔镜的未来展望——机器人单孔腹腔镜

近十年来，随着单孔腹腔镜技术的不断进步和手术器械的持续改良，LESS在妇科手术领域的应用范围已从良性疾病拓展至恶性肿瘤治疗。器械的持续创新，如长短搭配、可弯曲的器械以及不同角度的操作镜头的出现，使得能够形成有效的“操作三角”，从而减少了LESS下传统手术器械对操作空间的限制。诸如“4C悬吊法”等单孔方法技术的不断摸索总结，使得LESS在治疗妇科恶性疾病方面也更加得心应手。然而，单孔腹腔镜的灵活性不足和对术者带来的疲劳操作仍是其发展的主要障碍。随着美国食品药品监督管理局（FDA）批准的达芬奇手术机器人的问世，其灵活的腕式可弯曲器械、高清放大的3D视野、震颤过滤系统以及舒适的人体工程学设计显著降低了单孔手术操作的难度，大大助力单孔技术的发展。无论是单关节灵活腕部转动的多孔机器人还是多关节灵活转动的柔性单孔机器人，都能有效助力单孔手术的顺利实施。

2009年，Escobar等［18］报道了使用传统机器人施行单孔手术，这标志着机器人LESS（robotic laparoendoscopic single-site surgery，R-LESS）时代的开启。R-LESS不仅保留了LESS的优势，而且降低了单孔手术的难度，提高了操作的灵活性、稳定性和精准性，减少了术中损伤，增加了手术的安全性。鉴于掌握LESS的最大障碍在于操作三角的缺失，而机器人单孔腹腔镜在操作上可以有效弥补这一缺失，重建操作三角，恢复多孔腹腔镜的左右手操作习惯。通过机械臂的辅助控制和牵拉暴露，可以有效提高操作的精准度和视野的稳定性［19］。对于有生育需求患者的卵巢囊肿剥除、子宫肌瘤剔除、腹腔严重粘连和恶性肿瘤等单孔手术，R-LESS尤其适用。它可以通过放大视野清晰显示解剖结构之间的相对关系，同时配合具备540°灵活旋转腕式关节的高自由度器械臂，使两个操作器械尖端在腹腔内形成局部操作三角，对于分离、缝合、打结等难度大、精细度高的操作尤为得心应手。这有效降低了单孔腹腔镜手术学习的难度，打破单孔技术的壁垒，缩短了学习曲线。机器人单孔手术可以为多种疾病提供满意的治疗效果。例如，在卵巢囊肿剥除手术中，通过精细操作可以最大限度地减少卵巢皮质损伤，保留患者的剩余卵巢功能；在子宫颈癌治疗中，通过免举宫方式，使用一次性捆扎带套扎于子宫颈体交界处，由助手通过单孔多孔道平台的套管置入普通腹腔镜加长器械牵拉捆扎带，替代举宫器的使用，可以有效缩短手术时间，同时达到足够的切除范围并有效避免肿瘤细胞的挤压播散［20］；在卵巢癌治疗中，完成盆腔手术后，可通过180°旋转器械臂，快速地完成二次对接，实现从盆腔闭孔窝水平到上腹部肾静脉水平的手术范围，并在机器人高清放大的3D视野和灵活腕转的器械辅助下安全完成转移病灶切除和大血管周围淋巴结切除等［21］。同时，术者坐在无菌区域外的操作台，仅利用操作手柄和踏板完成手术，镜头由术者自主控制，随着术野的变换及时调整，助手可以利用单孔平台上的通道完成牵拉、冲洗、吸引等辅助操作，保证充分、清晰、干净的操作视野，确保手术安全，由此大大降低了对于术者体力的要求，其舒适的人体工程学设计可以减轻术者疲劳，进一步提高手术质量和效率。同时，更多的国产单孔机器人也在迅猛发展，不仅完成了相应的临床注册研究取得产品合格证，同时还为未来远程手术与远程培训奠定了扎实基础。

因此，妇科单孔腹腔镜的发展趋势是与机器人相结合，而机器人手术的未来是走单孔的道路。单孔技术与机器人的完美结合堪称强强联合、相得益彰。因此，R-LESS是LESS手术的进一步迭代升级，代表了妇科微创手术的未来前沿发展趋势。

4    结语

单孔腹腔镜技术在妇科手术治疗领域具有微创美观、快速康复、符合无瘤原则和取标本高效安全的优势而得以快速发展。然而，单孔所固有的线性视野、操作三角和立体感缺失、器械碰撞、排烟不畅和术者人体工程学不适等缺陷让单孔技术难以掌握和快速推广。虽然通过器械设备的不断改进和单孔技巧的摸索培训已大大降低了单孔技术壁垒、缩短学习曲线、减少手术时间，但单孔高难度手术的开展仍然受到限制。借助高科技机器人手术系统的优势充分弥补了单孔技术的弊端，为单孔技术在妇科领域的广泛应用开辟了新的道路和发展方向。

利益冲突    所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明    杨旭：论文写作；郑莹：论文修改与指导

参考文献略

来源：杨旭，郑莹.单孔腹腔镜技术在妇科手术中的应用优势［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(7)：695-699.

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