单孔腹腔镜巨大子宫肌瘤剔除术的适应证选择及手术要点

作者：钟晓盈，刘海元，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院妇产科 国家妇产疾病临床医学研究中心

子宫肌瘤是女性最常见的子宫体良性肿瘤，发病率接近70%［1］，部分患者可能出现月经量增多、经期延长、不孕，或因肌瘤增大引起腹痛、尿频、便秘等压迫症状，其中有约30%患者因症状性子宫肌瘤需要接受治疗［2］。腹腔镜子宫肌瘤剔除术（laparoscopic myomectomy，LM）是症状性子宫肌瘤的主要治疗方法之一。与开腹手术相比，具有伤口小、痛感较轻、术后恢复快，更符合术后快速康复的理念［3］。随着微创及经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）技术的发展，单孔腹腔镜手术（laparoscopic single-site surgery，LESS）在妇科手术中的应用逐渐增多，对于年轻患者或对术后伤口美观有较高要求的患者而言，LESS成为可供选择的治疗方案。

目前关于“巨大子宫肌瘤”的定义尚无国际公认标准，一般将单个肌瘤直径≥8~9 cm或肌瘤质量≥800 g定义为巨大子宫肌瘤。随着肌瘤体积的增大，患者发生严重症状的风险显著升高，同时术中出血、周围器官损伤概率增加，手术难度也相应增大。针对巨大子宫肌瘤而言，单孔腹腔镜治疗经验相对较少，本文将以术前评估、预处理、手术操作要点、术后管理出发，为单孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术提供诊治参考。

1    单孔腹腔镜巨大子宫肌瘤剔除术的术前评估及预处理

1.1   术前评估

1.1.1    影像学评估

1.1.1.1    超声检查    基于无创、经济、可重复的特点，超声检查是子宫肌瘤初步评估的首选方法［4］。典型的平滑肌瘤表现为实性、边界清晰、同心或漩涡状的均质性低回声肿块，也可能伴有后方声影。然而，由于细胞外基质和成纤维细胞的成分差异，平滑肌瘤可能呈现等回声甚至高回声；钙化可呈现回声增强，并伴有后方声影；如果存在坏死，则可能呈现无回声［5］。彩色多普勒可显示平滑肌瘤周围血管分布模式，有助于对子宫内膜息肉、子宫腺肌瘤、子宫腺肌病、血管内平滑肌瘤，甚至子宫肉瘤进行鉴别［6］。对于肌瘤体积过大、可疑压迫输尿管者可同步完善双肾及输尿管超声检查明确是否合并输尿管或肾盂积水。

1.1.1.2    磁共振检查    相对其他影像学检查，磁共振成像（MRI）具有优越的软组织对比度，是确定肌瘤位置最精确的影像学方法，同时亦是准确进行子宫肌瘤国际妇产科联盟（FIGO）分型的基础［7］。多平面成像、高辨析度等特点能清晰显示子宫肌瘤与周围组织的解剖关系，对于术前手术策略的制定具有重要意义。对于巨大子宫肌瘤，特别是位于子宫侧壁、阔韧带或子宫颈的肌瘤，MRI能精确评估输尿管受压的部位、程度及其解剖层次，是术前识别输尿管损伤高风险区域、判断是否需要预防性放置输尿管支架的关键依据。典型子宫肌瘤在T1和T2加权像上通常表现为边界清晰、信号均匀的低信号占位性病变。对于有强烈单孔手术意愿又具备以下指征者，推荐术前完善MRI检查评估手术策略及可行性：（1）多发性子宫肌瘤。（2）超声无法全面评估的巨大子宫肌瘤。（3）特殊位置子宫肌瘤（特别是子宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤、毗邻子宫下段或峡部、靠近宫角或输卵管的肌瘤）。（4）可疑肌瘤变性或恶性变者。（5）既往有盆腔手术史（尤其子宫、子宫内膜异位症手术史）。（6）合并不孕症或反复流产者。（7）怀疑肌瘤压迫输尿管或有肾积水者。

1.1.2    子宫肌瘤恶性风险评估    据报道，在子宫肌瘤术后发现平滑肌肉瘤的概率约为0.07%~0.75%［8-9］，据美国食品药品监督管理局（FDA）于2014年估计，在因子宫肌瘤接受子宫切除术或肌瘤切除术的女性中，约每350例中就有1例患有意外发现的子宫肉瘤（uterine sarcoma），每498例中就有1例患者患有隐藏的平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma，LMS）［10］。超声对于诊断平滑肌肉瘤的准确率欠佳，增强MRI检查对于鉴别诊断有一定的准确率［11］，平滑肌肉瘤的MRI表现主要有：（1）T2序列高信号。（2）在高值扩散加权成像中，呈现高信号。（3）弱表观扩散系数（ADC）值（一般认为≤0.905×10-3mm2/s具有特异性）。（4）腹膜种植转移。（5）盆腔淋巴结肿大。（6）出血或坏死表现［12］。除了影像学检查外，绝经后发现的子宫肿块、短期内生长速度较快、病程较长者亦为提示子宫肌瘤恶变的高危临床因素。然而，对于体积较大的子宫肌瘤，尤其生长速度较快者，可能缺乏典型的影像学表现，因此术前应对高危患者进行肌瘤恶性变的风险评估，对于存在子宫肌瘤恶变征象者，应选择开腹手术。

1.2    术前预处理

1.2.1    促性腺激素释放激素激动剂（Gonadotropin-releasing hormone analogues，GnRH-a）的应用    GnRH-a可分为激动剂与拮抗剂两种，通过抑制垂体-卵巢轴，诱导低雌激素状态，抑制卵巢功能，降低雌激素和孕激素水平，产生类似绝经或药物性卵巢切除的效应［2］。在有症状的子宫肌瘤患者术前应用GnRH-a的主要作用包括：（1）纠正术前贫血：通过诱导闭经，有效控制因子宫肌瘤引起的异常子宫出血，从而改善患者全身状况，提升手术安全性。（2）缩小子宫及肌瘤体积：基于子宫肌瘤的激素依赖性，药物诱导的低雌激素状态可促进肌瘤细胞凋亡、抑制增殖、降解细胞外基质并减轻组织水肿，进而显著缩小子宫和（或）肌瘤体积［13-16］。（3）降低手术出血量：可能与肌瘤体积缩小、低雌激素导致的子宫血流减少、手术时间的相对减少相关。以往，巨大子宫肌瘤（如子宫体积≥孕16周或单个肌瘤直径≥10~12cm）常被视为腹腔镜手术的相对禁忌证［17］，GnRH-a预处理后可缩小肌瘤体积，增加手术操作空间，降低器械干扰风险，避免术中被迫扩大切口或中转开腹，是保障单孔技术成功实施的重要环节［18］。

1.2.2    术前输尿管支架置入    巨大或多发子宫肌瘤常使子宫形态失常，导致子宫血管、膀胱反折腹膜、直肠子宫陷凹等解剖标志扭曲或消失，输尿管走行难以预测，上述因素进一步扩大了LESS缺乏手术三角、器械之间相互干扰、视野狭窄等缺陷，导致手术难度及风险增加。预置输尿管支架的主要目的是在复杂手术中识别、定位和保护输尿管，避免其损伤。对于影像学检查提示存在肌瘤压迫导致输尿管及肾盂积水、特殊位置子宫肌瘤（阔韧带、子宫颈、毗邻子宫狭部）、严重盆腔粘连者，需根据术者经验充分评估预置输尿管支架的指征。值得注意的是，LESS手术本身并不必然增加输尿管损伤风险，但其技术操作难度可能间接影响安全性［19］，严格选择病例、术者对解剖结构的了解、对手术熟练程度及规范操作是关键。对于高风险患者，需权衡LESS的美观优势与手术安全性，必要时选择多孔或开放手术。

2    手术核心技术与操作要点

2.1    特殊器械准备

2.1.1    单孔多通道操作平台的选择    作为LESS手术的标志性器械之一，目的在于通过单一小切口（通常2~3cm）整合多个器械通道（3~4个）和镜头通道，同时维持气腹稳定性，可根据切口大小、术者习惯、医院设备选择，良好的单孔Port系统应兼具单孔多通道、软性及少延展的特点。巨大肌瘤操作空间需求大，选择通道设计合理、密封性好、稳固性佳的Port至关重要，也有以伤口保护套及无菌手套自制单孔Port系统的报道［20］。

2.1.2    腹腔镜镜头系统    传统的5mm和10mm镜头均可用于 LESS 手术，前者具有标准视频分辨率，后者则高清视频分辨率，更适合用于精细解剖手术［21］。由于LESS术中镜头与操作器械同轴、邻近，若使用传统的腹腔镜0°镜头会增加器械拥挤，容易导致视野遮挡，使操作三角进一步减少，因此推荐应用30°、45°或可弯腹腔镜镜头，通过改变视角来观察器械后方或侧方区域，获得更稳定的手术操作空间［22］。

2.1.3    加长、可弯腹腔镜操作器械的应用    选择加长操作器械可协助术者克服单孔手术操作三角消失、仪器拥挤、深度感知丧失的技术局限性。一般来说，43 cm的加长器械长度足以让大部分术者能够完成LESS［23］。目前可弯器械技术尚不成熟，这类器械通常具有较为陡峭的学习曲线及较高成本，尚难以实现临床转化及应用。

2.2    子宫创面止血与缝合    推荐应用自固定倒刺缝线进行子宫创面的缝合，可减少近40%~50%的缝合时间［24］。基于2024年发表的荟萃分析，与传统缝合线相比，采用倒刺缝合线（V-Loc™）可以减少手术时间、缝合时间、失血量、感染率和手术难度，而不会增加术后并发症或住院时间［25］。此外，倒刺缝合线的应用有效解决LESS手术中器械碰撞及缺乏助手帮助所导致的打结困难问题，增加连续缝合的效率，分散创面张力，降低术后创面裂开风险［26-27］。

单孔下止血技术是手术的难点，对于子宫肌瘤血管，主要以电凝为主。大的血管需要采取缝合止血，对于术者有较高的腹腔镜下操作熟练度要求，缝合需要迅速，以减少出血量。更为重要的是，采取预防性止血措施，例如止血带、垂体后叶素以及血管阻断等方式，以提前减少子宫肌瘤血供，控制出血量。见表1。

2.3    标本的取出    基于术中应用子宫肌瘤分碎装置可能增加子宫肌瘤播散、恶性组织种植等风险，术中应避免肌瘤分碎器的使用［28］。由于拥有相对多孔腹腔镜更大的脐部切口，单孔手术在子宫肌瘤标本取出上具有独特优势，可在伤口保护套、标本袋的辅助下自脐部切口“螺旋式”或“削苹果式”取出肌瘤标本，最大程度地避免标本遗漏和肿瘤播散的风险。

2.4    主要手术步骤    患者在全身麻醉下取平卧分腿位，在脐部做一个2~3 cm的垂直切口。随后，逐层切开皮肤进入腹腔。将切口保护套内环置入腹腔，安装5孔Port。气腹压力维持在12~14mmHg（1mmHg=0.133kPa）。术者对腹腔和盆腔进行彻底探查，评估子宫肌瘤的位置、大小以及与周围组织的关系。于子宫肌层注射稀释的垂体后叶素，切除子宫肌瘤。采用自固定线缝合子宫伤口。然后关闭气腹，取出手术器械。通过脐部“螺旋型”切除取出标本。最后分层闭合手术切口。

3    结语

与开放手术和传统的多孔腹腔镜手术相比，LESS具有减少术后疼痛、提前排气、缩短住院时间和改善美容效果等优点，更符合术后快速康复理念［29-33］。目前发表的对照研究中，LESS组纳入的子宫肌瘤最大直径范围为7.8~14cm，各项研究均支持经脐单孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术（LESS-M）是一种安全可行的术式。然而，关于两种术式在手术时间、术中出血量、术后血红蛋白下降水平及平均住院天数等方面的比较，各研究结论尚不一致。其中，Zhou等［34］的研究指出，当肌瘤直径≥8cm、位于子宫后壁或肌瘤数量≥4个时，传统腹腔镜组在手术时间方面优于LESS组，而这可能与LESS组术野更狭窄、缺少助手辅助及学习曲线更长相关。在有或无传统腹腔镜经验的妇科医生中，子宫肌瘤剔除术的切点分别为27例和35例［35］，对比其他良性妇科手术需要更长的学习曲线，术中因“筷子效应”导致的器械碰撞是外科手术医师需重点克服的难点。

LESS-M的争议之一为是否影响患者的产科结局，如因更困难的子宫创面缝合导致子宫破裂风险增加，目前针对LESS-M术后产科结局的研究十分有限。2014年，Kim等［36］对比单孔腹腔镜与多孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者的生育结局，两组妊娠率分别为66.7%和52.9%，流产率为11.1%和25.0%，两组间差异无统计学意义。2021年Hong等［37］发表的一项回顾性研究显示，在纳入的376例育龄期女性中有56例具有生育需求，75.0%成功妊娠，活产率为69.6%，流产率为3.6%，无子宫破裂病例报道，与多孔腹腔镜手术后的产科结局差异无统计学意义。另一项与妊娠结局相关的研究发表于2023年，在大约20个月的随访期内，达芬奇辅助下单孔子宫肌瘤剔除组和单孔腹腔镜子宫肌瘤剔除组的妊娠率分别为 54.5% 和 67.4%，流产率分别为 33.3% 和 22.6%，两组患者之间差异无统计学意义［38］。然而，以上研究随访期较短，且所纳入的具有生育意愿的患者较少，难以代表整体水平。

综上，LESS-M代表了“以患者为中心”的微创外科趋势，其安全开展依赖于严谨的术前评估、规范的技术操作和术者经验的积累。未来需通过大样本多中心协作与研究，进一步确立其在巨大子宫肌瘤治疗中的安全性及疗效。

利益冲突    所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明    钟晓盈：论文写作；刘海元：论文指导与修改  

参考文献略

来源：钟晓盈，刘海元.单孔腹腔镜巨大子宫肌瘤剔除术的适应证选择及手术要点［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(7)：710-714.

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