前言：71岁的老婆婆，身体还是非常硬朗，下地干农活手术很是利落。前段时间地里喷农药时不慎卖到中毒，家人把她送到医院治疗后才好转。在医院时常规检查胸部CT发现肺上有个结节，考虑恶性可能性大。遂在朋友引荐下到杭州市肿瘤医院找到我，我看了她的片子并复查了靶扫描重建，也认为基本上就是肺癌，得尽快手术为妥。我们来看看这意外发现的肺结节。
病史信息：
主 诉：检查发现肺部阴影2周。
现病史：患者2周前因误吸农药后自觉心悸于当地医院体检，行胸部CT提示肺部结节，患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，未予治疗。2025-08-20于我院行肺结节CT靶重建+结构化报告：1 【靶结节】左肺下叶小结节灶，LUNG-RADS 4X，IAC考虑，右肺上叶微小结节，LUNG-RADS，附见：胃壁软组织结节，长径约15mm（IM60/SN3）。现患者未见明显不适，为求进一步检查诊治来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。 患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。
影像展示与分析：
非薄层上病灶就显示出不均质密度，边缘毛糙，整体有聚拢性，看着不舒服。
薄层上病灶开始出现，轮廓欠清。
此层轮廓较清，边缘有细毛刺征，显得有点僵硬。
见到血管进入以及表面不平，有棘突征，整体感觉有收缩力。
边缘些的地方了有明显毛刺与收缩力，少许部位有部分磨玻璃密度。
天蓝色箭头处是卫星灶吗？还是远端少许炎性的关系？
边缘区形态不规则，表面不平平整。
靶重建影像上看病灶实性占比高，仅边缘外周少许磨玻璃成分，而且小片状，也可能是阻塞性炎症的关系的。整体有收缩力，叶间胸膜牵拉凹陷明显。
看来磨玻璃成分不像阻塞性炎症，而是外围一圈都有的少许磨玻璃表现的肿瘤组织。病灶表面不平，中间实性部分密度高，胸膜凹陷明显，表面浅分叶。整体有收缩力与纠集感。
实性部分密度高，有的边上有片状模糊影。还有似见微小的细支气管扩张的表现。
血管进入并异常增粗，表面不平伴多个方向棘突状，分叶明显。
血管征明显且异常增粗明显，密度较高，表面不平。
混合密度基本偏向实性了，表面细毛刺与棘突明显，整体感觉有收缩力。
在有收缩力的前提下，还感觉有膨胀感，表面不平细毛刺，部分区域似有细支气管扩张。
混合密度，叶间裂牵拉凹陷，表面不平。
血管进入并异常增粗，边缘小棘突明显。
边缘细毛刺，叶间胸膜牵拉凹陷，整体密度较高，感觉有一定膨胀感以及收缩力。
血管进入并异常增粗明显，表面不平毛刺。
临床考虑：
1、诊断问题：这个病灶太典型了，尤其是靶重建影像上从不同角度均显示出了明显的恶性影像特征，包括：（1）整体上看：有膨胀感、有收缩力、有聚拢性；（2）密度上看：混合密度且大部分实性，实性部分密度较高，磨玻璃部分有的视角瘤肺边界清楚，有的视角偏片状；（3）边缘来看：毛刺与棘突明显，表面不平，形态不规则，轮廓较为清楚；（4）邻近结构：血管进入明显并异常增粗，有的层面有细支气管扩张，叶间胸膜牵拉明显。这个病灶的影像表现是典型恶性的，而且基本上是浸润性癌。得手术！
2、手术问题：放在以前，这样的密度与形态都必是要肺叶切除加淋巴结清扫的。但在2025年的《中华医学会肺癌临床诊疗指南》中，其实是从2024年版的开始，对于外周型2厘米以内淋巴结分期阴性（严格意义上的术前分期阴性需要PET-CT分期或纵隔镜/EBUS分期）情况下，是有亚肺叶切除的推荐的，具体有段话是这样描述的：亚肺叶切除包括解剖性肺段切除术和楔形切除术。（1）解剖性肺段切除：对于外周型、长径≤2 cm的NSCLC，在证实了肺门和纵隔淋巴结阴性后，亚肺叶切除5年无病生存率和5年生存率与肺叶切除相似，肺功能保留较之肺叶切除略有提高。对于外周型、长径≤2 cm、薄层扫描CT上实性成分占比（consolidation tumor ratio， CTR）＞0.5的NSCLC，无复发生存时间肺段切除与肺叶切除无显著差异，总生存时间肺段切除优于肺叶切除但是肺段切除局部复发率高于肺叶切除。肺段切除在降低围术期风险、保留肺功能及生存率上是否优于肺叶切除，尚需要其他前瞻性临床试验结果证实。同时，亚组分析表明，对CT表现为实性结节的临床ⅠA期NSCLC在行肺段切除时至少应行选择性淋巴结清扫。对长径3 cm以内、CTR 0.5以下的磨玻璃影（ground-glass opacity， GGO）为主的ⅠA期肺癌行肺段切除的疗效研究结果显示，患者的5年无复发生存率和5年生存率均达到98%。（2）楔形切除：对于长径≤2 cm、CTR≤0.25的早期肺癌，手术方式以楔形切除为主的5年无复发生存率达到99.7%，且无局部复发事件。亚肺叶切除组中肺楔形切除占比近60%，亚肺叶切除组5年无复发生存率和5年总生存率与肺叶切除组差异均无统计学意义。故在肺门及纵隔淋巴结评估阴性的情况下，肺楔形切除可以用于外周型肿瘤长径2 cm以内、尤其是以CT表现以GGO为主的NSCLC。按这个原则来讲，如果今天的病例做一下PET-CT并证实没有影像学上明显的淋巴结转移情况，那是可以考虑楔形切除的。我初看到这个病例时，我是考虑先楔形切除，若快速切片示恶性再切肺叶的。但后来还是考虑一是71岁的年纪，也不算太轻；二是动态心电图示频发多源性房性早搏，时成对出现，时呈阵房性心动过速，部分伴不同比例房室传导，时伴室内差异性传导；还有间歇性一度房室传统阻滞。虽说这类异常并非直接影响围手术期恢复，但至少也说明心脏情况是存在一些问题的。加上病灶位置在相对外周，很可能楔形切除能够达到切缘阴性。所以术前我们反复与患者家属沟通，并阵明楔形切除与肺叶切除以下方面的不同：1、肺功能影响不同；2、手术创伤与恢复不同；3、真早期时效果相同；4、伪早期时长期预后也没显著不同（反正不是局部治疗能治愈的）；5、术后生活质量不同。各有各的利弊，关键是伪早期时多切无益，真早期时不必多切。所以我的意见是倾向：1、最好PET-CT以确定淋巴结有无转移（影像上最准确的检查了），但由于常规CT上并无显著肿大的淋巴结，花5300的钱很可能仍是阴性淋巴结的结果，是否定要做，仍看家属意见；2、术中先楔形切除，若切缘足够并病理阴性，行淋巴结采样不再进一步切肺叶；若切缘不够，则再切肺叶。
最后结果：
患者及家属充分了解并知情同意的情况下，决定接受楔形切除加淋巴结采样，若恶性也不划算进一步切肺叶。
病灶表面胸膜皱缩，质硬。只切了这么点组织，若确实是真早期，那对肺功能的影响几乎可以忽略不计。
剖面灰白，没有包膜。
病理示浸润性腺癌，腺泡型为主。未侵犯胸膜、无脉管侵犯，未见气腔播散。术中也未见显著的肿大淋巴结 ，第9组采样阴性，第7组未见明显大的淋巴结。
感悟：
现在对于实性为主的周围型肺癌，能楔形切除的，又在2厘米以内的，或者3厘米以内混合磨玻璃密度病灶的，到底该不该病理明确后进一步切肺叶经常无比纠结。主要是切肺叶感觉对患者肺功能以及术后生活质量影响较大，而当确实事实上真早期时，多切显然无益，那就觉得不划算；而不切叶，主要是怕不同医生理念不一致，其他同道质疑为何不切肺叶。对于事实上伪早期且已经有血行微转移的情况下，当然切肺叶也不能解决问题。但真伪早期理论只是我个人提的说法，虽然逻辑上应该是说得通的，但仍无法摆上桌面，得到官方认可。所以缩小手术范围，更保守的治疗决策还是存在一定的风险的。这时候，沟通无比重要，我们一定要说清楚为什么倾向于楔形切除，以及具体的有益之处也不确定的不足之处，要患方充分理解并自主选择才行。今天这个病例其实影像上看还是觉得可能会存在高危亚型的，因为收缩力与膨胀性均较明显，毛刺与血管征均典型。但好在最后病理中分化，未报有高危亚型，这样的话，少切或许更趋向正确的概率又大了一点。
