肝外胆管癌（eCCA）指源于肝外胆管系统的恶性肿瘤，包括肝总管、胆总管及相关解剖结构。eCCA可进一步细分为肝门部胆管癌（pCCA）和远端胆管癌（dCCA），其与胆囊癌及壶腹癌在临床表现、分子特征和治疗策略上存在显著差异。由于解剖结构的复杂性， 且这些肿瘤发现时常处于晚期，pCCA和dCCA的诊断与治疗极具挑战。尽管影像学和分子分析技术有所进步，精准鉴别诊断和肿瘤分类仍困难重重，这直接影响疾病管理和治疗效果。
欧洲肝病学会（EASL）理事会组建了一个多学科专家小组，涵盖病理学、放射学、内镜学、肝病学、肿瘤学及肝胆外科等领域，负责制定本临床实践指南。小组采用PICO框架，围绕分类、流行病学、监测/早期诊断、诊断/分期、治疗及随访6个核心主题提出问题。
证据质量依据牛津循证医学中心框架评估，参考2011年版证据等级。推荐意见分为强推荐或弱推荐。共识程度分为：高度共识（≥95%同意）、共识（75%～94%同意）、多数同意（50%～74%同意）及无共识（<50%同意）。所有推荐意见的共识水平均≥75%，无须重大修订。
1分类
1.1 术语“eCCA”是否应排除胆囊、胆囊管及壶腹恶性肿瘤？
推荐意见：
（1） “eCCA”应专指源于肝管（右、左及肝总管）及胆总管的恶性肿瘤。“胆道癌”作为广义术语，涵盖所有源于胆道系统的恶性肿瘤，包括肝内胆管癌（iCCA）、eCCA、胆囊癌及壶腹癌（证据等级5，强推荐，高度共识）。
1.2 CCA亚分类应采用二分法（肝内/肝外）还是三分法（iCCA、pCCA、dCCA）？
推荐意见：
（1） 鉴于病理生物学、临床表现及管理策略的显著差异，CCA亚分类应采用三分法：iCCA、pCCA及dCCA（证据等级5，强推荐，高度共识）。
1.3 分子分析能否区分iCCA与pCCA/dCCA？
推荐意见：
（1） 目前无法通过基因变异区分iCCA与pCCA/dCCA（证据等级5，弱推荐，共识）。
2流行病学
2.1 是否应记录CCA患者的已知风险因素？
推荐意见：
（1）应常规记录CCA患者是否具有已知风险因素，明确具体风险因素或注明无已知风险因素，以监测流行病学特征（证据等级5，强推荐，高度共识）。
2.2 是否应为特定eCCA患者提供遗传咨询以识别遗传性癌症综合征？
推荐意见：
（1）目前不建议对所有诊断为pCCA和dCCA的患者进行胚系突变检测和遗传咨询（证据等级4，弱推荐，共识）。
（2）对于有个人或家族癌症史提示遗传性癌症综合征、有微卫星不稳定或可能与遗传性综合征相关的基因改变的pCCA/dCCA患者，应酌情接受遗传咨询和胚系突变检测（证据级别5，强推荐，高度共识）。
3监测/早期诊断
3.1 哪些疾病需监测以实现eCCA早期诊断？
推荐意见：
（1）原发性硬化性胆管炎（PSC）患者应定期监测以发现恶性病变（证据等级3，强推荐，高度共识）。
（2）胆总管囊肿患者应接受手术治疗并进行后续监测（证据等级3，强推荐，共识）。
（3）肝吸虫感染者需接受治疗，但因证据不足，暂无具体监测方案推荐（证据等级4，弱推荐，高度共识）。
3.2 高危人群应采用何种监测方案？
推荐意见：
（1）PSC患者应每年接受超声和/或MRI检查，可酌情检测糖类抗原19-9（CA19-9），并根据风险因素调整（证据等级3，强推荐，共识）。
（2）胆总管囊肿及肝吸虫术后可采用血生化及超声随访（证据等级4，弱推荐，高度共识）。
4诊断/分期
4.1 疑似pCCA或dCCA患者应采用哪些影像学检查？
推荐意见：
（1）增强CT及增强MRI优于超声，推荐用于pCCA及dCCA诊断（证据等级4，强推荐，高度共识）。
（2）磁共振胰胆管造影（MRCP）评估胆道梗阻程度及范围优于增强CT，（证据等级3，强推荐，高度共识）。
4.2 CA19-9是否用于诊断或预后判断？
推荐意见：
（1）不推荐CA19-9用于eCCA诊断（证据等级2，强推荐，共识）。
（2）CA19-9可作为pCCA及dCCA总生存期的预后标志物（证据等级4，弱推荐，高度共识）。
4.3 是否需在所有pCCA或dCCA患者中获取细胞/组织学确诊？
推荐意见：
（1）应尽一切合理努力获取组织学或细胞学确诊（证据等级5，开放推荐，共识）。
（2）若细胞/组织学结果不明确但临床高度怀疑，建议与多学科团队及患者讨论后，对潜在可切除病变按分期行手术治疗；化疗或放疗通常需肿瘤组织证据（证据等级5，开放推荐，高度共识）。
4.4 疑似pCCA/dCCA患者应采用何种术前检查获取细胞/组织学确诊？
推荐意见：
（1）推荐经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）联合刷检细胞学及ERCP引导下钳夹活检作为主要手段（证据等级4，弱推荐，共识）。
（2）若先前ERCP采样阴性或所在中心/可转诊医院具备胆道镜能力，推荐胆道镜引导下活检（证据等级4，弱推荐，高度共识）。
4.5 细胞/组织学确诊失败时是否考虑液体活检或胆汁/血浆分子分析？
推荐意见：
（1）胆汁或血浆液体活检在CCA诊断中具潜力，但目前仅限研究或临床试验使用（证据等级4，开放推荐，共识）。
4.6 pCCA/dCCA分期应采用哪些影像学检查？
推荐意见：
（1）分期应在放置胆道支架前进行，推荐多期增强胸部-腹部-盆腔CT评估肝动脉及门静脉受累情况并排查有无远处转移（证据等级3，强推荐，高度共识）。
（2）建议增强MRI+MRCP用于分析胆管解剖及肿瘤纵向浸润范围（证据等级4，强推荐，高度共识）。
（3）手术前推荐超声内镜引导下淋巴结细针穿刺抽吸术/活检术以排除淋巴结转移（证据等级4，强推荐，共识）。
（4）不推荐18F-FDG-PET用于eCCA诊断及局部分期（证据等级3，强推荐，高度共识）。
4.7 pCCA分期系统如何选择？
推荐意见：
（1）推荐采用美国癌症联合委员会（AJCC）TNM分期系统（证据等级4，开放推荐，高度共识）。
5治疗
5.1 （疑似）局部（即非转移性）pCCA患者是否应手术切除以延长生存期？
推荐意见：
（1）若可行R0切除且术后死亡率可接受，推荐手术切除（证据等级2，强推荐，高度共识）。
5.2 （疑似）淋巴结阳性（N1）pCCA患者是否应手术切除？
推荐意见：
（1）仅当阳性淋巴结局限于肝门区且术后病死率可接受时，推荐手术切除（证据等级3，弱推荐，高度共识）。
5.3 需血管重建的pCCA患者是否应手术切除？
推荐意见：
（1）为实现R0切除，可对特定患者行门静脉或动脉重建（证据等级3，弱推荐，高度共识）。
5.4 应该考虑将新辅助放化疗后进行肝移植作为改善不可切除pCCA患者预后的选择吗？
推荐意见：
（1）对于早期（TⅠ/TⅡ期肿瘤<3 cm，N0，M0）不可切除pCCA的选定患者，可以考虑新辅助化疗后行肝移植术（证据等级3，弱推荐，高度共识）。
5.5 不可切除或转移性eCCA一线治疗方案？
推荐意见：
（1）吉西他滨、顺铂联合度伐利单抗或帕博利珠单抗为标准一线治疗（证据等级2，强推荐，共识）。
5.6 无靶向治疗靶点的eCCA二线治疗方案？
推荐意见：
（1）一线治疗进展后，推荐FOLFOX作为二线治疗，基于伊立替康的方案可作为替代（证据等级2，强推荐，共识）。
5.7 晚期pCCA/dCCA是否需分子谱分析？
推荐意见：
（1）推荐分子检测以识别可靶向治疗的基因突变，支持参加临床试验（证据等级2，强推荐，高度共识）。
5.8 eCCA术后是否需卡培他滨辅助治疗？
推荐意见：
（1）除原位癌外，无论 T、N和切缘状态如何，所有浸润性eCCA术后患者推荐卡培他滨辅助治疗（证据等级2，强推荐，共识）。
5.9 eCCA术后是否需辅助放化疗以延长生存期？
推荐意见：
（1）R0/R1切除的eCCA不推荐常规放化疗，但R1切除患者可考虑（证据等级3，弱推荐，共识）。
5.10 术前是否需常规胆道引流？
推荐意见：
（1）对于适合手术治疗的eCCA患者，应避免常规术前胆道引流（证据级别1，强烈推荐，共识）。
（2）避免常规术前胆道引流，除非出现胆管炎、肾衰竭、顽固性瘙痒、高胆红素、需新辅助化疗、计划行大范围肝切除手术或预计手术等待时间较长等情况（证据等级3，强推荐，高度共识）。
5.11 术前胆道引流方式如何选择？
推荐意见：
（1）对于适合手术治疗且有胆道减压指征的dCCA患者，应首选内镜引流而非经皮引流（证据级别3，强烈推荐，高度共识）。
（2）对于可手术治疗且有胆道减压指征的pCCA患者，由于证据不足，内镜引流与经皮引流目前没有推荐意见（证据级别3，弱推荐，共识）。
5.12 术前胆道引流支架如何选择？
推荐意见：
（1）dCCA首选覆膜金属支架（证据等级1，强推荐，高度共识）。
（2）pCCA推荐可移除支架，具体类型无明确推荐（证据等级4，弱推荐，高度共识）。
5.13 晚期eCCA首选哪种引流方式？
推荐意见：
（1） dCCA首选内镜下经乳头自膨式金属支架（证据等级4，强推荐，高度共识）。
（2） ERCP失败时，优先内镜超声引导胆道引流而非经皮引流（证据等级2，强推荐，高度共识）。
（3） 对于BismuthⅠ型和Ⅱ型患者，内镜下经乳头引流可能优于经皮引流；对于Bismuth Ⅲ型和Ⅳ型患者，经皮引流或内镜/经皮联合引流可能更为合适，推荐无覆膜自膨式金属支架（证据等级3，弱推荐，高度共识）。
5.14 内镜消融技术是否提高生存率或支架通畅率？
推荐意见：
（1）导管内射频消融可与支架置入联用以提高通畅率，但生存获益尚无定论（证据等级2，弱推荐，强烈共识）。
6随访
6.1 eCCA根治性切除术后随访检查间隔及内容？
推荐意见：
（1）术后1年内每3～4个月、2年内每6个月、之后每年进行胸部-腹部-盆腔增强CT或腹部增强MRI联合胸部CT，检测CA19-9、CEA（癌胚抗原）（可加或不加CA125），直至术后5年（证据等级4，强推荐，共识）。
6.2 接受姑息系统性治疗的eCCA 患者如何进行随访检查以评估疗效？
推荐意见：
（1）每3个月进行胸部-腹部-盆腔增强CT或腹部增强MRI联合胸部CT，检测CA19-9、CEA（可加或不加CA125），以评估系统/局部治疗效果（证据等级4，强推荐，高度共识）。
影像学、分子分析及系统治疗的进展已显著改善eCCA的管理。然而，复杂的解剖结构及肿瘤异质性仍使早期诊断、精准分类及有效治疗充满挑战。未来需完善分子和遗传分析以区分CCA亚型并识别可治疗的靶点、扩展新型治疗组合的临床试验、优化高危人群的监测策略。通过整合液体活检及基于胆汁的分子分析，有望提高诊断准确性并实现个体化治疗。胆道引流方法应着眼于降低并发症的发生率，使更多患者能够接受治疗。国际间的努力协作对于标准化分期系统、提高治疗效果以及确保公平获取新技术至关重要，为CCA更加个体化的治疗和有效管理奠定基础。
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https://www.lcgdbzz.org/cn/article/doi/10.12449/JCH250808
