多次子宫手术史妊娠期子宫破裂的早期发现和处置
发表时间：2023-07-29 00:00:00
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多次子宫手术史妊娠期子宫破裂的早期发现和处置
作者：温晶娜，刘小华，同济大学附属第一妇婴保健院
1 妊娠期子宫破裂的高危因素
子宫破裂通常发生于既往存在子宫手术史的女性，剖宫产所致瘢痕子宫的子宫破裂发生率为0.3%~1%［2］。妇产科手术中导致子宫肌层损伤的所有外科因素均是妊娠期子宫破裂的高危因素，如
1.1 剖宫产瘢痕子宫 1990—2014年间，全球剖宫产率由6.7%上升至19.1%。在发达国家，前次剖宫产史的孕妇再次分娩过程中子宫破裂的发生率为0.22%~0.5%［4］。在一篇关于发展中国家子宫破裂的综述中提到，在发生子宫破裂的妇女中，既往剖宫产史或瘢痕子宫的妇女占比高达64%［5］。剖宫产瘢痕导致子宫破裂的主要影响因素有：（1）此前剖宫产术中的切口类型及位置。较一般子宫下段的切口，如果术中切口选择在子宫体部或与下段交界处，可能会因子宫肌纤维损伤过大及缝合困难进而难以达到解剖学对合，加大子宫破裂风险［6］。（2）两次剖宫产间隔时间。Stamilio等［7］发现，剖宫产术后再次妊娠阴道试产间隔时间＜18个月，发生子宫破裂的风险增加2~3倍。Bujold等［8］研究发现，剖宫产术后2~3年是子宫切口愈合的最佳时期，此后，瘢痕老化，平滑肌细胞减少，胶原纤维含量增加，肌化程度逐年下降，弹性亦随之变差。林鑫子等［9］研究发现，剖宫产瘢痕子宫再次分娩时间≥4年者发生子宫破裂的危险度是间隔时间4年以内者的5.82倍。（3）胎盘因素。胎盘粘连植入的发生率约为1/5000［10］，胎盘植入致子宫破裂的风险大大增加。（4）剖宫产次数。剖宫产次数≥2次者子宫破裂的危险度是仅有1次剖宫产史者的54.97倍［9］。
1.2 子宫肌瘤剔除术 子宫肌瘤是女性生殖系统常见的良性肿瘤，育龄期妇女患病率可高达20%~40%［11］。随着妇科内镜技术的发展与成熟，较传统开腹术，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术因术中出血少、术后恢复快、切口美观等优点，是更多妇女首选的治疗方式，但这也使其成为继剖宫产术后子宫破裂的另一常见原因。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后，妊娠晚期及分娩期完全性子宫破裂的发生率为0.02%~0.80%［12］。研究发现，肌瘤的大小和位置、手术方法、感染、术后切口血肿、术后受孕间隔时间、个体差异等因素都会影响孕期子宫破裂的发生［13］。较传统开腹手术，腹腔镜手术需要借助电器械切开肌层，而这会阻断供应该部位的血流，影响肌瘤剔除部位愈合情况，致宫体肌层薄弱；另一方面，腹腔镜手术更倾向于使用高频电凝止血，其产生的热损伤会导致子宫肌层的结缔组织细胞不可逆的坏死凋亡，致使术后子宫局部肌层薄弱、子宫壁肌纤维组织增生，收缩性减弱，导致子宫切口愈合不良。文献报道，子宫肌瘤剔除术后发生子宫破裂的高危因素主要有：创面未被充分缝合；创面止血不足而随后形成血肿；过度使用电外科技术。目前，对于子宫肌瘤剔除术后何时妊娠尚无统一意见［14］，一篇关于子宫肌瘤诊治的专家共识指出，子宫肌瘤剔除术后的避孕时间为3~12个月［15］，需要综合考虑子宫肌瘤大小和位置、手术方式、是否穿透子宫内膜，同时要兼顾随着患者年龄增长，子宫肌瘤复发率增加、受孕力下降等相关因素［16］。黏膜下子宫肌瘤及改变宫腔形态的肌壁间肌瘤可对患者的生殖能力造成不利影响，手术切除后自然妊娠率及辅助生殖技术成功率均升高，流产率降低，妊娠结局有所改善；浆膜下肌瘤对生育能力几乎没有负面影响，体积不大者不需要治疗；不改变宫腔形态的肌壁间肌瘤对生殖能力的影响仍然存在争议［17］。但施行子宫肌瘤剔除术在解决不孕及
1.3 输卵管切除术和宫角切除术 输卵管妊娠行患侧输卵管切除术后，远期妊娠能力并未削弱［18］，但需要警惕的是，输卵管切除术后间质部妊娠的风险难以规避，未及时发现的间质部妊娠同样可能导致子宫破裂。对间质部破裂的输卵管妊娠患者，因其部位靠近子宫角，主要处理方式为腹腔镜或开腹行患侧宫角部分切除术或宫角切开取胚术，相较切除全部患侧宫角后缝合修复，行部分宫角切除术时因术中切除薄弱肌层，尽量保留正常组织后缝合修复，减少了对子宫完整性的破坏，再次妊娠结局较为良好。
1.4 其他子宫手术操作 有报道子宫颈锥切术后及子宫颈环扎术后中期妊娠子宫破裂病例，可能与宫缩时子宫颈扩张困难有关［20］。刮宫术、宫腔镜手术患者可能存在隐匿性子宫穿孔。此外，宫腔操作手术等均会导致胎盘植入性疾病的发生率升高［21］。对于剖宫产术后再次妊娠的产妇，既往人工流产次数是孕妇发生
2 妊娠期子宫破裂的早期临床表现
瘢痕子宫破裂不一定出现梗阻性难产时子宫破裂的典型症状，部分孕产妇临床表现不典型，先兆症状不明显。当子宫瘢痕边缘破裂没有明显的内出血，胎儿、胎盘和脐带仍在子宫腔内时症状和体征通常不明显。诊断产时子宫破裂主要根据产时临床表现，胎心监护异常是子宫破裂最常见征象，可见于55%~87%的产妇［24］，表现为胎心率减慢、晚期减速、宫缩消失，其他症状包括腹痛、阴道流血、肌张力增高、血尿。临床较少病例表现为腹痛剧烈，产妇突然大叫同时伴随呼吸短促、血压下降、心率加快、脉搏细弱等失血性休克临床表现。值得注意的是，输卵管切除患者子宫表面“瘢痕”较小，且宫角处子宫肌层薄弱，故发生破裂时，相应的腹痛及内出血表现不甚明显［19］。此外，瘢痕子宫的中期妊娠引产及死胎引产，因为缺乏胎心异常这一主要监测手段，临床表现通常不典型，当引产者出现尿潴留、胎先露升高、引产失败时要警惕子宫不全破裂及子宫破裂，需要借助超声或
3 妊娠期子宫破裂的辅助检查
目前对于可疑子宫破裂孕产妇的辅助检查主要包括超声、计算机断层扫描（CT）、MRI、开腹探查等。
3.1 超声 超声是首选的影像学检查方法。对于子宫破裂的描述通常为低回声或无回声肌层缺损或延伸至子宫浆膜层［25］。Gizzo等［26］研究表明，当子宫前壁下段全层厚度＜3.0mm或肌层较薄处厚度＜1.5mm时，子宫破裂的风险明显增高。我国相关学者研究提示，当子宫前壁下段肌层较薄处厚度＜1.55mm时，预测子宫破裂的敏感度较高，此时肌层呈细线状、局部连续性中断或凹陷提示肌层薄弱，有发生破裂的可能［27］。需要注意的是，超声仅限于预测，且证据不足，对于妊娠晚期子宫下段厚度的超声测量值更难以预测和避免灾难性子宫破裂。
3.2 计算机断层扫描 CT作为超声诊断阴性孕产妇的另一种可选的影像学检查方法，可显示所有腹腔器官，提供更大范围的排除空间，可作为鉴别其他器官破裂出血的主要手段。根据2019年美国妇产科医师学会（ACOG）有关指南，孕期不论电离辐射还是造影剂的潜在危险，只要CT的使用利于诊断，孕产妇应接受相应检查［28］。一篇关于子宫破裂的CT和MRI表现的回顾性研究指出，除穿透性胎盘植入所致子宫破裂外，大多数完全性子宫破裂在CT或MRI上具有特征性的表现，典型征象为子宫壁全层的中断。不完全性子宫破裂为局部肌层的断裂、缺失，但浆膜层完整，宫腔不与腹腔相通，胎儿及其附属结构位于宫腔内，宫腔可有或无积液［29］。
3.3 磁共振成像 当超声、CT仍不能明确诊断，而子宫损伤的可能性仍然较高时，MRI因对软组织分辨率较高，观察胎儿器官、脑组织结构等时具有额外诊断价值，但通常只适用于生命体征及病情稳定的孕产妇。同时，由于晚孕期子宫肌层变薄，子宫下段肌层与邻近结构如膀胱壁分界不清，MRI对不完全性子宫破裂的诊断准确性较低［29］。
3.4 开腹探查 只要怀疑子宫破裂，就应行急诊开腹探查手术。宁可积极诊断子宫破裂，也不能漏诊，因为任何延误都可能使孕产妇及胎儿丧失生存机会。必要时可以借助腹腔穿刺或后穹隆穿刺协助诊断。
4 妊娠期子宫破裂的鉴别处理
对于既往剖宫产史的孕妇，妊娠早期行超声检查时应仔细关注孕囊着床部位，排除有无瘢痕切口妊娠可能；中孕期应随访瘢痕的完整性及连续性。对具有多次子宫手术史的孕妇，需详细了解既往手术史，阅读手术记录，根据病情、手术方式、术后用药及恢复情况综合评估子宫破裂的风险程度［30-31］。当孕妇出现腹痛、恶心呕吐、血尿等症状时，在排查消化系统及泌尿系统疾病的同时，不要遗漏子宫破裂的可能。鉴于子宫破裂潜伏期短，发生迅速，可依据的体征过于宽泛，故需要临床、影像学医师共同协助以做出子宫破裂的早期诊断。对于产程中先兆子宫破裂，在抑制宫缩的同时应尽快行剖宫产术，避免不良妊娠结局的发生。一旦发生子宫破裂，无论胎儿存活与否，在积极抗休克的同时，应尽快手术治疗。需评估孕产妇生命体征情况、子宫破裂程度、破裂时间及感染程度，采取破裂口修补术、子宫次全切除术和子宫全切除术。
5 结语
子宫破裂是“灾难性”产科事件，目前缺乏可靠的预测方法；早期诊断、尽快干预是改善母儿预后的主要手段；重视子宫破裂的高危因素，加强瘢痕子宫孕期及产时的规范管理是预防子宫破裂的关键［32］。临床医生应重视剖宫产瘢痕子宫再次妊娠发生子宫破裂的风险，但具有其他子宫手术史的孕妇，远期发生子宫破裂的风险仍然没得到足够的重视，进而导致不良母儿结局。医院可定期开展模拟实训，对于突发的子宫破裂能够即刻启动快速救援，以争取良好的母儿结局。同时，我们呼吁妇科医生在处理育龄期妇女子宫肌瘤时需要考虑对未来生育的可能影响，充分告知，必要时征询产科医生意见，选择最佳治疗方案。
参考文献 略。
来源：《中国实用妇科与产科杂志》2023年6月 第39卷 第6期
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